Операции при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе

Показания: повреждение ребер и мягких тканей, открытый пневмоторакс.

Доступы: по ходу раневого канала.

Техника: Проникающие ранения груди сопровождаются нарушением целости париетальной плевры. Они являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочносердечной недостаточности. При ранениях груди применяют шейную вагосимпатическую блокаду с целью борьбы с плевропульмональным шоком. При открытом пневмотораксе в первый ряд швов необходимо захватить париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы.

Клапанный пневмоторакс. При нем наблюдаются наиболее тяжелые нарушения. Разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий, клинической картины заболевания. Наибольший простор для действий дает боковая торакотомия. После вскрытия полости плевры при продолжающемся кровотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим зашиванием раневого дефекта. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений. Рану легкого не рассекают, а экономно иссекают нежизнеспособные ткани. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными узловыми швами тонкими нитями на круглых атравматических иглах. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ60 или УКЛ40. Если аппаратов нет, применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно сшивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди.

Опасности и осложнения: гемоторакс, пиоторакс.

Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры.

Торакопластика — это операция удаления всех или нескольких ребер на одной стороне грудной клетки с целью вызвать западение грудной стенки. Торакопластику производят с вскрытием и без вскрытия плевры (интраплевральная и экстраплевральная торакопластика).

Показания: кавернозные формы туберкулеза легких, хронические эмпиемы плевры. Торакопластика производится под местной анестезией или под интратрахеальным наркозом.

Эмпиема — это скопление гноя в уже существующей полости.

Острая эмпиема плевры — ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Доступы: экстра и интраплевральный.

Техника: При хронической неспецифической эмпиеме плевры применяют оперативные методы лечения. Многочисленные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры можно разделить на следующие группы: открытые методы дренирования; методы открытозакрытого лечения эмпиемы; восстановительные и резекционновосстановительные операции; корригирующие операции; оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей; оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки, возникшие в процессе лечения эмпиемы плевры. За рубежом в последние 1520 лет широкое распространение получил метод открытого лечения эмпиемы — плевростомия (торакостомия), предложенный Т. Clagett, I. E. Leraci. Метод: у дна полости эмпиемы выполняют Нобразный разрез мягких тканей, резецируют 12 ребра на протяжении 1015 см, вскрывают полость эмпиемы, санируют ее и формируют плевростому путем подшивания кожи к париетальной плевре. В последующем производят ежедневную смену тампонов. После очищения полости рану грудной стенки зашивают и полость санируют закрытым способом. Открытозакрытое лечение эмпиемы плевры заключается в широкой торакотомии, ревизии плевральной полости, ликвидации дефекта в висцеральной плевре, обработке стенок эмпиемы, дренировании полости и зашивании раны грудной стенки. В послеоперационном периоде осуществляют закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией до полной облитерации полости плевры. Открытый и открытозакрытый методы лечения эмпиемы плевры в настоящее время имеют ограниченные показания.

Основным видом оперативного лечения являются восстановительные и резекционновостановительные операции. К данной группе оперативных вмешательств относят декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Цель декортикации — освободить легкие от «коры», т. е. от рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии полностью удаляется мешок эмпиемы, включая костальную, диафрагмальную и медиастинальную плевру. Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный процесс.

К корригирующим операциям при эмпиеме плевры, препятствующим перерастяжению легочной ткани и уменьшающим остаточное плевральное пространство, относят пневмоперитонеум, протезирование полости плевры синтетическими или биологическими материалами, торакопластику и перемещение диафрагмы.

Опасности и осложнения: ателектаз легкого, пневмонии.