Опыт лечения больных острым панкреатитом

1-я кафедра хирургии Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (зав.—проф. В. П. Зиневич), хирургические отделения больницы им. В. И. Ленина Лечение острого панкреатита, как и всякого другого заболевания, зависит в первую очередь от правильной и своевременной диагностики его. Данные литературы и наши данные [2, 12] показывают, что для острого панкреатита характерно многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических и, тем более, постоянных признаков. Это затрудняет неотложную диагностику, в связи с чем у ряда больных диагноз бывает ошибочным или несвоевременным.

Однако современные способы диагностики помогают ставить правильный диагноз у 73—88% больных. Чем быстрее поставлен диагноз, тем раньше начинается лечение больного острым панкреатитом и тем лучше результаты.

На основании современных представлений о патогенезе острого панкреатита известно, что это заболевание протекает фазово. Поджелудочная железа не всегда претерпевает тяжелые изменения, чаще наблюдается отек (до 80—85%). Основное значение в возникновении острых заболеваний поджелудочной железы имеет процесс самоактивации панкреатических ферментов, вызывающий резкие изменения со стороны как паренхимы и стромы железы, так и окружающих тканей. Эти изменения могут протекать в виде отека, некроза или гнойно-воспалительного процесса.

Мы полагаем, что чаще всего острый панкреатит является следствием возникновения гипертензии в протоках железы, сопровождающейся развитием микроциркуляторных нарушений. В последнее время ведущая роль в их возникновении отводится калликреин-кининовой системе и активным протеолитическим ферментам. Другой причиной, способствующей аутолизу железы, является расстройство кровообращения самого различного характера (длительный спазм, тромбозы).

Известно, что при остром панкреатите очень быстро происходит нарушение всех физиологических функций организма, в первую очередь гемодинамики, вслед за чем наступают нарушения белкового, жирового, углеводного, водного, электролитического обменов, кислотно-щелочного равновесия, витаминного баланса.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию нарушенных функций организма и предупреждение развития деструктивных изменений в поджелудочной железе.

До сих пор лечение острого панкреатита является трудной задачей. В последнее время многочисленные клинические наблюдения показали, что раннее комплексное консервативное лечение, проводимое в полном объеме, является эффективным не только при отечной форме, но и при начинающихся деструктивных изменениях в железе при отсутствии инфекции. Поэтому консервативное лечение острого панкреатита является методом выбора. Оно должно проводиться с учетом знания важнейших сторон патогенеза заболевания и функции поджелудочной железы в организме.

Ниже перечисляются основные задачи консервативного лечения острого панкреатита.

Лечебные мероприятия, направленные на создание условий полного функционального покоя поджелудочной железы, — прекращение приема пищи и воды через рот, постоянное удаление желудочного содержимого тонким зондом, применение ваголитических средств (атропин, аминазин, антигистаминные препараты), желудочная гипотермия (открытым и закрытым способами и через кишечный тракт). Установлено, что применение холода приводит к снижению температуры в области поджелудочной железы и к уменьшению панкреатической секреции, снижение активности ферментов препятствует развитию отека и воспаления в железе.

• 2. Одновременно — мероприятия, направленные на снятие спазма и ликвидацию непроходимости в области р. Vateri и восстановление свободного панкреатического оттока в двенадцатиперстную кишку. С этой целью широко применяются спазмолитические средства (папаверин, эуфиллин, диафиллин, нитроглицерин, валидол и др.), новокаин внутривенно и в виде блокад (вагосимпатическая, паранефральная, сакроспиналь-ная, чревных нервов и др.). Эти препараты не только ликвидируют болевой синдром, но и снимают спазм артериол и тем самым улучшают микроциркуляцию, которой сейчас придается большое значение в патогенезе острого панкреатита.
• 3. Борьба с энзимной интоксикацией и продуктами тканевого распада. В настоящее время ведущая роль отводится форсированному диурезу [5, 10]. Этот метод позволяет добиться резкого снижения в крови агрессивных ферментов, продуктов распада белка, кининов и билирубина, быстрой ликвидации отека забрюшинной клетчатки, выведения экссудата из брюшной полости, предупреждения и снижения печеночно-почеч-ной недостаточности. Важно своевременно применять, по возможности, антиферментные препараты (контрикал — 60—80 тыс. ед. в сутки в течение 3—5 дней, пантрипин, гор доке и др.). Так как процесс самоактивации протекает очень быстро, фактор времени имеет очень большое значение.

Экспериментально и клинически установлено, что для инактивации протеолитических ферментов требуется большое количество ингибиторов, чем прежде полагали. Уровень ингибиторов должен быть выше уровня протеолитических ферментов. Основное количество препарата должно быть введено в 1-е сутки. Суточная доза определяется с учетом полувыведения его из крови. Он составляет около 2 ч. Поэтому для поддержания высокой концентрации ингибитора в крови необходимы частые (через 3 ч) введения препарата [9], в том числе переливание крови и плазмы, в которых содержатся естественные ингибиторы [8, 13, 14], — аминокапроновая кислота до 200 мл в сутки внутривенно. Ингибиторы не могут ликвидировать имеющийся уже очаг некроза, но предохраняют от дальнейшего распространения деструкции в железе. Известно, что ингибиторы являются биологически активными веществами и в настоящее время применяются почти при всех тяжелых деструктивных процессах с явлениями общей интоксикации.

Необходимо шире пользоваться пиримидиновыми производными. Они обладают свойствами угнетать развитие воспалительной инфильтрации в тканях и в некоторой степени предупреждать развитие некроза, стимулировать регенеративные процессы, повышать иммунологическую реактивность, проявляют ингибиторные свойства (4, 6).

4. При остром панкреатите необходимо корригировать нарушение гемодинамики, белкового и водно-электролитного обменов. Коррекция этих нарушений должна проводиться согласно принципам современной реаниматологии с динамическим контролем показателей гемодинамики (артериальное давление, частота пульса, гематокрит, венозное давление) и метаболизма (кислотно-щелочное состояние, содержание электролитов, белка сыворотки и др.). Имеющее место при остром панкреатите снижение ОЦК обусловлено дефицитом плазмы, особенно альбуминов. Поэтому очень важно переливать альбумин, плазму крови, цельную кровь. Для устранения гемоконцентрации и улучшения микроциркуляции применяются низкомолекулярные соединения (гемодез, реополиглюкин, реомакродекс и др.). Дефицит жидкости восполняется внутривенным вливанием 5% раствора глюкозы Рингера, Рингер-лактата натрия. Электролитные нарушения — введением растворов калия, натрия, магния и кальция. Показано введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты не менее 1 г в сутки, инсулина из расчета 1 ед. на 4 г сухого вещества глюкозы, сердечных гликозидов, анаболитиков.

У больных острым панкреатитом происходят значительные нарушения многих ферментативных функций организма, в том числе и патологические сдвиги в системе свертывания крови. Установлено, что одним из видов морфологических проявлений острого панкреатита являются тромбозы сосудов поджелудочной железы [1, II]. В связи с этим в комплексную терапию включаются антнкоагулянты 13, 7]. В. А. Попов [8] применил в комплексной терапии больных с деструктивным панкреатитом гепарин, основываясь на его свойстве не только как антикоагулянта, а в основном как неспецифического ингибитора ферментов, тормозящего рост бактерий, обладающего антитоксическими свойствами, эффективного при гипоксии и воспалительных процессах. Полагаем, что применение гепарина при остром панкреатите показано.

Клинические и экспериментальные данные об эффективности стероидной терапии пока еще противоречивы. Глюкокортикоиды следует назначать при тяжелых гемодинамических нарушениях, артериальной гипотонии, сосудистом коллапсе (50—150 мг гидрокортизона, 30 мг преднизолона) в течение 3—4 дней.

В этиологии и патогенезе острого панкреатита инфекция не играет решающей роли, чаще всего она присоединяется к первичному этиологическому фактору. Поэтому антибиотики являются одним из обязательных компонентов лечения острого панкреатита при всех его формах. Широко применяются пенициллин, стрептомицин, антибиотики гетрациклинового ряда, ауэромицин, гликоциклин. Антибиотики необходимо применять рано и в больших дозах для профилактики развития гнойных осложнений.

Следует еще раз подчеркнуть, что результат лечения больных острым панкреатитом зависит от времени терапии и ее объема. Ранняя, комплексная, интенсивная терапия, проведенная в полном объеме, в большинстве случаев купирует острые явления.

Однако и в настоящее время сегментарный и распространенный панкреонекроз при современной консервативной терапии дает высокую летальность. Некроз поджелудочной железы необратим, он вызывает цепь глубоких биохимических, функциональных и морфологических изменений в организме. Наблюдения показали, что успешная борьба с шоком в начале заболевания не предотвращает развития большого числа поздних осложнений и смерти больных в отдаленном периоде от почечно-печеночной недостаточности, массивных аррозивных кровотечений, некрозов кишечника, обширных нагноительных процессов.

Ингибиторы протеаз позволили только добиться уменьшения ранней смерти от энзематической токсемии, не изменив существенно результатов лечения панкреонекроза, так как зона некроза выключена из кровообращения. По сей день среди хирургов нет единого мнения о тактике при панкреонекрозе.

Около 10—15% больных острым панкреатитом подвергается операции. И мы присоединяемся к мнению большинства хирургов, считая операцию показанной при клинической картине явно выраженного перитонита, панкреонекрозе с прогрессированием коллапса, гнойном панкреатите и холецистопанкреатите.

Мы располагаем опытом лечения 1003 больных острым панкреатитом за период с 1961 по 1977 г. Консервативное лечение оказалось эффективным у 876 больных (87,3%). Оперативному лечению подверглись 127 больных (12,7) (табл. 1 и 2).

Таблица 1/ Формы острого панкреатита и результаты лечения (1961—1977 гг.)

Общая летальность при остром панкреатите у нас составила 3% (31 больной—табл. 3). Послеоперационная летальность—24%. Послеоперационная летальность при панкреонекрозе и гнойном панкреатите составила 30%.

Как видно из табл. 2, у большинства больных (111 человек) оперативное вмешательство сводилось к наружному дренированию желчных путей (при клинических проявлениях гипертензии), тампонаде и дренированию сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Полагаем, что в настоящее время полностью отказаться от тампонады сальниковой сумки при обширных некрозах нельзя.

Наличие в выпоте протеолитических ферментов препятствует образованию спаек. Установлено, что к 5—7-му дню после операции сокоотделение неповрежденных клеток поджелудочной железы в 1,5 раза превышает нормальные показатели. Помимо этого, наличие некротических тканей способствует увеличению экссудата. Один дренаж, даже при активной аспирации содержимого сальниковой сумки, не предотвращает развития таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные свищи, кровотечение, абсцедирование. Тампонада сальниковой сумки создает и поддерживает канал для отхождения экссудата из образующихся секвестров. Оментопанкреатопексия при некрозе железы не снижает послеоперационной летальности.

На основании нашего опыта лечения большой группы больных острым панкреатитом и данных литературы последних лет нужно признать рациональной некрэктомию или резекцию пораженной части железы.

Принципы дренирования ложа железы и желчного протока при остром панкреатите.

(А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, В. С. Земское, С. Е. Подпрятов и Г. И. Литвиненко) Киевский научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии Вопросы дренирования ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите разработаны недостаточно. Существующие методы дренирования ложа поджелудочной железы, перитоне-ального диализа нередко вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сосудистой системы, недостаточно эффективны в профилактике и лечении септических осложнений острого панкреатита. Нет единого мнения о способах проведения и укладки дренажей.

Проведен анализ методов дренирования ложа поджелудочной железы и брюшной полости у 184 больных, оперированных по поводу острого панкреатита.

Первично оперированы в других лечебных учреждениях 27 больных. Некротизированных участков поджелудочной железы не удаляли. Операцию завершали дренированием сальниковой сумки марлевыми тампонами и резиновыми трубками через лапаротомный разрез.

Осложнения, обусловленные длительным нахождением некротизи-рованных тканей и марлевых тампонов в сальниковой сумке, их нагноением и несвоевременной эвакуацией, возникли у всех больных, что послужило причиной направления их в клинику нашего института. Некроз стенок желудка и кишечника отмечен у 9, аррозивные кровотечения—у 8, формирование абсцессов в области поджелудочной железы— у 21, большие вентральные грыжи в месте проведения дренажей и марлевых тампонов — у 5 больных. Два и больше осложнений одновременно были у 14 больных.

При анализе причин возникновения осложнений выявлены следующие недостатки дренирования острого панкреатита в других лечебных учреждениях.

Дренирование ложа поджелудочной железы через лапаротомный разрез не обеспечивает своевременного и полного оттока тканевого детрита и гноя.

Введение

через лапаротомный разрез двух и больше дренажей и марлевых тампонов приводит к развитию больших вентральных грыж в послеоперационном периоде. При проведении дренажей в поясничной области по лопаточной линии последние пережимаются под массой тела больного и не выполняют дренажной функции.

Подведение к очагу деструкции поджелудочной железы только одного дренажа не позволяет проводить его эффективную санацию в послеоперационном периоде. Вокруг дренажа формируется з? мкнутая полость. Промывание полости при наличии только одного дренажа невозможно. Вакуумэкстракция при деструктивном панкреатите неэффективна, так как содержимое полости — секвестрировавшиеся участки поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки — окружено незначительным количеством жидкого гноя, малоподвижно, а при создании разрежения сразу же окклюзирует дренаж. Поэтому для эффективной санации очага деструкции при остром панкреатите, возможности промывания ложа поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде следует проводить не менее двух дренажей.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите. (Объяснения в тексте.).

По поводу острого отечного панкреатита оперированы 17 больных, по поводу острого холецисто-панкреатита — 49. Подведение микроирригатора в забрюшинную клетчатку к нижнему полюсу поджелудочной железы для введения раствора новокаина, антибиотиков в послеоперационном периоде предпринято у 3 больных. Дренирование подпеченочного пространства после вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях выполнено у 49 больных. У остальных больных брюшную полость зашивали наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений у всех больных. По поводу деструктивных форм острого панкреатита оперированы 118 больных.

Некротизированные участки поджелудочной железы удаляли. Операцию заканчивали дренированием ложа поджелудочной железы и брюшной полости.

Выбор метода проведения и укладки дренажей производили в зависимости от локализации и распространенности некроза в поджелудочной железе, наличия и характера экссудата в брюшной полости, степени распространения некроза забрюшинной клетчатки, характера поражения сосудов и полых органов, окружающих железу. Количество вводимых дренажей определялось целями дренирования. В качестве дренажей использовали резиновые трубки диаметром 0,8—1,5 см, которые вводили через отдельные разрезы брюшной стенки. При дренировании ложа поджелудочной железы создавали условия для промывания его в раннем послеоперационном периоде. После левосторонней панкреатэкгомии и спленэктомии один дренаж из разреза в правом подреберье по средней подмышечной линии подводили через винслово отверстие к головке поджелудочной железы, а другой — через разрез в левой поясничной области по задней подмышечной линии укладывали вдоль ложа поджелудочной железы (см. рисунок).

Зону ложа поджелудочной железы с проведенными дренажами отграничивали от свободной брюшной полости при помощи большого сальника.

При наличии дефекта в брыжейке поперечной ободочной кишки его ушивали и к линии швов фиксировали прядь сальника. Таким образом, в области ложа поджелудочной железы формировали единую полость, которую можно эффективно промывать через один из дренажей сразу после операции. После некрэктомии головки поджелудочной железы дренирование производили следующим образом. Дренаж к головке поджелудочной железы проводили из разреза в правом подреберье через винслово отверстие, как описано выше, а дренаж к культе тела и хвоста поджелудочной железы — через разрез передней брюшной стенки по левой среднеключичной линии. Область головки и крючка поджелудочной железы дополнительно дренировали из разреза по задней подмышечной линии справа после широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. При распространении некроза на забрюшинную клетчатку по правому флангу дополнительно мобилизировали восходящую толстую кишку, некротизированную клетчатку удаляли и еще один дренаж проводили к нижнему полюсу образованной полости через поясничный разрез.

Левое поддиафрагмальное пространство дренировали отдельным дренажем при наличии поддиафрагмального абсцесса, а также после левосторонней панкреатэктомии. Дренаж проводили под диафрагму поверх большого сальника, ограничивающего ложе поджелудочной железы.

Подпеченочное пространство дренировали отдельным дренажем после хирургического вмешательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях.

Острый панкреатит, осложненный сердечно-сосудистой недостаточностью, олигурией, энцефалопатией, разлитым фиброзно-гнойным перитонитом, требует обязательного введения дренажей для проведения перитонеального диализа. Один дренаж из разреза в правой подвздошной области мы проводим в малый таз, второй — из разреза в левой подвздошной области — по ходу нисходящей ободочной кишки к месту возможного дефекта в брыжейке ободочной кишки.

Дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости при остром панкреатите следует сочетать с дренированием холедоха и желудочно-кишечного тракта.

Отведение желчи в раннем послеоперационном периоде является одним из патогенетических механизмов лечения острого панкреатита. Наложение холецистостомы не обеспечивает свободного оттока желчи из-за плохой проходимости пузырного протока. Удаление конкрементов из желчного пузыря во время холецистостомии может быть неполным, что отметили у одной больной, которой холецистостома наложена в другом лечебном учреждении. Выполнение холецистостомии не позволяет провести адекватную ревизию холедоха и оценить его проходимость. Поэтому считаем, что только прямое дренирование холедоха может обеспечить свободный отток желчи.

При отсутствии конкрементов в общем желчном протоке выполняли дренирование его через культю пузырного протока. Расширение гепатохоледоха более 1 см, холедо-холитиаз, гнойный холангит, наличие замазкообразной желчи считали показаниями к холедохотомии. Желчные конкременты удаляли, проток промывали физиологическим раствором поваренной соли и дренировали. Дренирование холедоха выполнили у 68 больных острым панкреатитом.

Билиодигестивные анастомозы не накладывали ввиду опасности несостоятельности швов. При остром отечном и геморрагическом панкреатите, обусловленном вколоченными камнями фатерова соска, трансдуоденальная сфинктеропластика выполнена 13 больным без летальных исходов. В полость желудка трансназально проводили термопластический зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. При резко выраженном воспалительном инфильтрате со сдавлением двенадцатиперстной кишки в полость желудка вводили через гастростому толстый зонд, а тонкий зонд через гастростому проводили в начальный отдел тощей кишки.

Промывание ложа поджелудочной железы в послеоперационном периоде проводили струйным введением 2—3 л антисептиков—раствора фурацилина 1: 5000, 0,02% раствора хлоргексидина, 3% раствора перекиси водорода. Добавляли 0,1% раствор молочной кислоты для доведения рН вводимых жидкостей до 4. При указанной кислотности растворов активность ферментов поджелудочной железы минимальна. Промывание проводили 2 раза в сутки.

Перитонеальный диализ осуществляли в течение 2—4 дней после операции. Учитывая то, что источник перитонита при панкреонекрозе находится в верхнем этаже брюшной полости, диализат вводили через дренажи, установленные в нижних отделах живота, отток жидкости происходил через дренажи, установленные в подпеченочном и левом поддиафрагмальном пространстве. При такой методике проведения диализа ток жидкости препятствовал распространению перитонита, способствовал уменьшению площади всасывания токсинов.

В 1-е сутки с целью максимального выведения из брюшной полости токсических продуктов вводили растворы, обладающие высоким онкотическим и осмотическим давлением,—полиглюкин, гемодез—до 1200—2000 мл. В состав диализата включали антибиотики широкого спектра действия (канамицин—до 5 г в сутки), контрикал—40— 80 тыс. ед. в сутки, тримекаин — 50 мл 1% раствора. Диализирующий раствор вводили непрерывно струйно. Длительность прохождения диализата через брюшную полость, установленная по времени выведения метиленовой сини, составила 98±12 мин. Указанного времени достаточно для насыщения диализирующего раствора токсинами.

Проводили строгий учет количества введенного и выделенного диализата. На 2-й день после операции в состав вводимых жидкостей включали физиологический раствор поваренной соли до 1600 мл и 3% раствор хлористого калия до 200 мл в сутки, дозу канамицина уменьшали до 1—2 г в сутки. Через 6—8 дней после операции производили чрездренажную холангиографию и при хорошей эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку дренаж удаляли. Если эвакуация контрастной массы была недостаточной, дренаж сохраняли в течение 2—3 нед.

Гастростому удаляли через 14—20 дней после операции, проведя контроль пассажа бария по желудку и кишечнику. Разработанная методика дренирования применена во время 118 операций по поводу деструктивных форм острого панкреатита. После операции умерли 33 больных. Из числа умерших у 17 непосредственной причиной смерти явился перитонит, некроз и свищи желудочно-кишечного тракта, профузные аррозивные кровотечения, интоксикация, которые возникли в результате длительности консервативного лечения в других лечебных учреждениях.

Эвентрация отмечена у 1, нагноение послеоперационной раны— у 24 больных.

Стойкий наружный панкреатический свищ сформировался у 3 больных. Через 4—6 мес после операции у них выполнили иссечение свища с наложением панкреатоеюноанастомоза по методике клиники.

Формирования абсцессов, аррозивных кровотечений, некрозов полых органов, обусловленных неэффективным дренированием острого панкреатита, не наблюдалось.