Заболевания перинатального периода

Асфиксия

Асфиксия новорожденных — синдром, характеризующийся отдельными, неэффективными дыхательными движениями или их отсутствием при рождении у ребенка с наличием сердечной деятельности.

Этиология и патогенез.

Асфиксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) или в послеродовом (перинатальном) периоде. Причиной асфиксии новорожденного является острая и хроническая внутриутробная кислородная недостаточность.

• • Нарушение кровообращения у матери
• • Нарушение маточного кровообращения
• • Нарушение кровообращения в плаценте
• • Нарушение кровообращения в пуповине
• • Заболевания плода

Факторы:

Заболевания беременной, сопровождающиеся недостатком кислорода (анемия, пороки сердца, патология легких, токсикозы, нефропатия беременных); осложнения в родах (быстрые роды, роды в ягодичном и тазовом предлежании, затяжные роды, использование акушерских щипцов и вакуум экстрактора, аномалии плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка); внутричерепная травма; иммунологическая несовместимость крови матери и плода; внутриутробное инфицирование; пороки развития плода; воздействие неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя, никотина, лекарственных средств).

Независимо от причины кислородной недостаточности организм новорожденного переживает состояние шока, характеризующегося недостаточным кровоснабжением жизненно важных органов с последующей перестройкой обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции, гипоксией тканей. При нарастании воздействия повреждающих факторов происходит срыв компенсации, что проявляется в еще более выраженной брадикардии, артериальной гипотонии, развитии коллапса. В организме плода увеличивается ацидоз, происходят выраженные изменения в крови, мембранах клеток, возникают нарушения электролитного баланса и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Быстро нарастают изменения в ЦНС (гипоксическая энцефалопатия) и сердечно — сосудистой системе. У родившегося ребенка возникают дыхательные расстройства вплоть до прекращения дыхания.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ) (Женева 1980 г) в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении выделяют асфиксию:

• -легкую (7−6 бал.),
• -среднюю (5−4 бал.),
• -тяжелую (1−3бал.),

Клиника:

Асфиксия легкой степени: новорожденный делает первый вдох в течение 1-й минуты после рождения, но, отмечается умеренный цианоз кожных покровов, мышечный тонус снижен, рефлексы сохранены, брадикардия.

Асфиксия средней тяжести (синяя): общее состояние новорожденного тяжелое, дыхание ослаблено, крик слабый, кожа синюшная, преимущественно в области лица, кистей рук и стоп, мышечный тонус снижен, рефлексы угнетены. Характерны повторные кратковременные апноэ.

Асфиксия тяжелой степени (белая): общее состояние новорожденного крайне тяжелое, дыхание отсутствует или нерегулярное, кожные покровы цианотично-бледные или бледные с восковидным оттенком, мышечный тонуч и рефлексы резко ослаблены или полностью исчезают: тоны сердца глухие, аритмичные, брадикардия до 60 в минуту, пуповина не пульсирует. Первородный кал (меконий) отходит до рождения или во время родового акта.

Осложнения:

Выделяют две группы осложнений — ранние (развивающиеся в первые часы и сутки жизни), поздние (с конца первой недели жизни и позднее) .

• 1.Среди ранних — помимо поражений мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, и др.), особенно часты гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность), почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тромбоцитопения, ДВС-синдром).
• 2. Среди поздних — доминируют инфекционные (пневмонии, менингит, сепсис) и неврологические (гидроцефальный синдром).

Шкала Апгар была предложена для оценки состояния новорожденного американским акушером Вирджинием Апгаром в 1950 году.

Для принятия решения о начале реанимационных мероприятий достаточно оценить три основных показателя:

• 1. Характер дыхания.
• 2. Частоту сердечных сокращений.
• 3. Цвет кожных покровов.

Профилактика:

Охрана репродуктивного здоровья девочки — будущей матери.

Планирование беременности.

Санация хронических очагов инфекции.

Регулярное наблюдение в женской консультации во время беременности.

Отказ беременной женщины от вредных привычек.

Охрана труда беременной женщины.

Своевременная госпитализация беременной при прогнозиоовании асфиксии.

Лечение.

Реанимация новорожденных с асфиксией:

Первый этап.

Первичная обработка новорожденного проводится всем новорожденным детям и должна длиться не более 20 секунд, она предполагает следующие мероприятия:

При рождении головки ребенка быстро отсосать содержимое изо рта и носа;

Отделить ребенка от матери;

Поместить ребенка под источник лучистого тепла и быстро, тщательно обтереть его теплой стерильной пеленкой;

Придать ребенку правильное положение (слегка запрокинуть головку, подложить под плечи валик);

Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов).

Оценка этих показателей дает необходимую информацию и определяет дальнейшую тактику.

Второй этап.

— направлен на восстановление внешнего дыхания, ликвидацию гипоксемии и гиперкании.(проводят искусственную вентиляцию легких с помощью маски и дыхательного мешка. Для предотвращения осложнений, связанных с изменением давления, дыхательный мешок должен быть оснащен предохранительным клапаном или манометром. Объем дыхательного мешка составляет 500−750 мл. Первые 3−5 вдохов делают под давлением 30−35 см водного столба, последующие -20. Чаще для этого используют 60% кислородно-воздушную смесь).

Оценка эффективности вентиляции легких проводится на основании экскурсий грудной клетки, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов.

При неэффективности вентиляции легких мешком и маской необходимо заподозрить развитие осложнений (обструкция дыхательных путей слизью, западение языка, переразгибание шеи, аспирация мекония).

Развитие данных осложнений является показанием для проведения эндотрахеалъной интубации, (интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа, затем подключается аппарат ИВЛ. Одновременно целесообразно применение медикаментов, стимулирующих дыхание путем внутривенного введения налорфина, этимизола).

После проведения интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20−30 секунд, подсчет частоты сердечных сокращений ведется в течение 6 секунд. Если ЧСС в пределах 80−100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появятся спонтанные дыхательные движения.

При ЧСС меньше 80 в минуту переходят к третьему этапу реанимации.

Третий этап.

Третий этап реанимации предусматривает коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств:

• — непрямой массаж сердца проводится для улучшения кровотока и оксигенации,
• — непрямой массаж сердца сопровождается проведением ИВЛ с маской и 100% концентрацией кислорода,
• — непрямой массаж сердца вызывает сдавление сердца относительно позвоночника, повышение внутригрудного давления, выброс крови к жизненно важным органам.

Оценка эффективности непрямого массажа сердца проводится по ЧСС и цвету кожных покровов. Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, то сердечную деятельность стимулируют 0,01% раствором адреналина, который можно вводить эндотрахеально или в вену пуповины 0,1 мл на кг массы. Вслед за этим вновь оценивается цвет кожных покровов.

Состояние микроциркуляции (симптом «белого пятна»). Если симптом «белого пятна» сохраняется три секунды и более, то переходят к инфузионной терапии.

Цель инфузионной терапии:

• — стимуляция сердечной деятельности;
• — улучшение микроциркуляции в тканях;
• — коррекция кислотно-основного состояния.

Для восполнения объема циркулирующей крови и борьбы с гиповолемией применяют 5% раствор альбумина, изотоничекий раствор хлорида натрия, раствор Рингера. Если через пять минут после начала этих мероприятий ребенок бледен или цианотичен и у него сохраняется брадикардия, то необходимо проводить коррекцию кислотно-основного состояния, для чего используют введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия 2−4мл.

Предосторожность Раствор гидрокарбоната натрия можно применять только при налаженной адекватной вентиляции легких, вводить медленно в течение 2-х минут.

Если ЧСС не достигла 100 в минуту через 30 секунд от начала введения, то необходимо повторно ввести адреналин, продолжить введение растворов для восполнения объема циркулирующей крови, проводить ИВЛ и массаж сердца. Если нет положительного эффекта, начинают введение допамина.

В случае тяжелого состояния ребенка после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций, показан его перевод в отделение реанимации новорожденных.

Прогноз.

Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. Прогностически неблагоприятным считается сохранение низких баллов по шкале Апгар (3 и менее) через 15−20 минут после рождения, появление судорог в первые часы жизни. Если через 20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то вероятно тяжелое поражение мозга.