Роль ВНС в реализации психосоматических влияний при ИБС

Хорошо известно, что связь внутренних органов, в том числе и сердца, с корой головного мозга осуществляется посредством ВНС. Поэтому расстройства в психоэмоциональной сфере сопровождаются, как правило, изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими внутренних органов.

Известно, что психические факторы могут способствовать развитию тяжелых нарушений ритма у больных ИБС [22]. По данным различных авторов, в наибольшей степени с высокой частотой сердечных катастроф ассоциируются тревожные и/или депрессивные состояния [86]. N. Frsure-Smith et al. было продемонстрировано, что смертность в первые 6 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов с сопутствующим депрессивным состоянием была в 4 раза выше, чем у пациентов с нормальным психическим статусом.

Механизмы, посредством которых психические факторы влияют на прогноз при ИБС, остаются не достаточно выясненными [226]. Одним из возможных объяснений сложной двусторонней связи между психическими факторами и сердцем [50] может быть связанное с ИМ повреждение вегетативной регуляции сердечного ритма. Известно [189], что дисбаланс вегетативной нервной системы в сторону активации симпатического звена и подавления парасимпатического приводит к возникновению у больных ИМ жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внезапной сердечной смерти. В то же время установлено, что при депрессивных расстройствах имеет место активация симпатических влияний, что подтверждается повышенным содержанием в крови катехоламинов и их метаболитов, а также кортизола в слюне, моче и плазме [23], что ассоциируется с возрастанием частоты развития желудочковой тахикардии [154].

В исследованиях на животных с использованием эмоционально-болевого стресса и модели «неволи», вызывающих реакцию, сходную с неврозом тревоги у человека, было показано, что у животных возникает ригидность сердечного ритма и нарушается сократительная функция миокарда [266]. В другом экспериментальном исследовании показано, что стрессовые ситуации при окклюзии коронарных артерий увеличивают число случаев фибрилляции желудочков и снижают порог фибрилляции в 3 раза [208]. Sgoifo et al. [241] обнаружили, что у самцов крыс, часто встречающихся с самками в период лактации, значительно чаще развивались желудочковые тахикардии, которым предшествовало снижение изменчивости RR-интервалов.

Повышенная ЧСС — фактор риска внезапной коронарной смерти [212], желудочковых нарушений ритма сердца и ишемии миокарда у больных ИБС [80]. При этом, по данным суточного мониторирования ЭКГ, средняя ЧСС в группе больных с сопутствующей депрессией на 5−11 ударов в минуту выше, чем у пациентов без депрессии [58, 169]. Выявлена взаимосвязь между сопутствующей депрессией и увеличением кардиоваскулярной реактивности в ответ на стрессовые воздействия у больных ИБС [26], что подтверждается, однако, не всеми авторами.

При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы считается целесообразным условное выделение трех ее основных характеристик: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения [131]. Под вегетативным тонусом принято понимать более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в период «относительного покоя». В его обеспечении участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие определенное соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Вегетативные реакции возникают в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой вегетативную реактивность. О вегетативном обеспечении позволяют судить вегетативные сдвиги при различных формах деятельности: динамической и статической физических нагрузках, ортоклиностатической и эмоциональной пробах.

Следует подчеркнуть, что в качестве показателей, отражающих состояние вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения, используются в первую очередь величины, характеризующие работу сердца как в покое, так и при нагрузке: число сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, периферическое сопротивление и т. д. [27]. Наибольшее распространения в качестве метода изучения состояния вегетативной нервной системы получил анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Различия временных интервалов между последовательными сердечными сокращениями определяется, главным образом, модулирующим действием автономной нервной системы на естественный водитель ритма — синусовый узел. Таким образом, ВСР отражает баланс между симпатическими и парасимпатическим отделами нервной системы. Наивысшие показатели ВСР регистрируются у здоровых лиц молодого возраста, промежуточные — у больных с различными органическими заболеваниями сердца, самые низкие — у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [112]. Низкая ВСР предполагает повышение активности симпатических и снижение парасимпатических модуляций, либо одновременные изменения в этих звеньях вегетативной нервной системы [227].

Анализ ВСР в частотной области применяется, в первую очередь, для выявления и оценки периодических состояний сердечного ритма. При коротких записях (5 мин) выделяют три главных спектральных компонента, которые соответствуют диапазонам дыхательных волн и медленных волн 1-го и 2-го порядка. В западной литературе соответствующие компоненты получили названия высокочастотных (HF — high frequency), низкочастотных (LF — low frequency) и ниже низкочастотных (VLF — very low frequency). При анализе длительных записей выделяют также ультранизкочастотный компонент (ULF — ultra low frequency) [151, 59].

Принято считать, что низкочастотный диапазон мощности ВСР отражает совместные изменения тонуса симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, в то время как высокочастотный диапазон определяется, в первую очередь, вагусными модуляциями [31].

ВСР снижается вскоре после развития ИМ и начинает восстанавливаться в течение нескольких недель. Восстановление достигает максимума (но не возвращается к исходному) через 6−12 месяцев после начала заболевания [94].

В Центре реабилитации ФСС РФ «Тараскуль», г. Тюмень было проведено исследование влияния санаторной реабилитации на динамику вегетативных проб у больных ИМ, главным результатом которого стало то, что после курса санаторной реабилитации повысилась реактивность симпатической нервной системы в ответ на выполнение активной ортостатической пробы. У здоровых же лиц после 2 недель выполнения велотренировки 80% от пороговой наблюдался сдвиг вегетативного баланса в сторону парасимпатических модуляций сердечного ритма — результаты были противоположные. На динамику показателей ВСР в процессе лечения оказал влияние собственно процесс заживления, заключающийся в восстановлении нарушенной реактивности отделов вегетативной нервной системы [271, 259]. В процессе физической тренировки могут происходить адаптационные изменения в состоянии вегетативной нервной системы [206], проявляющиеся уменьшением активности ее симпатического отдела и повышение вагального тонуса, что происходит как в покое [197], так и в ответ на рефлекторные вегетативные пробы [199, 200].

Проведенные клинические исследования показали значительную депрессию парасимпатической активности в первые недели после перенесенного инфаркта миокарда, что совпадает с периодом, когда риск возникновения злокачественных нарушений сердечного ритма наивысший [44]. Keiger et al. в рамках Multicenter Post-Infarction Program оценивали SDNN на основании суточного мониторирования по Холтеру на 11 день ИМ у 808 пациентов. Согласно полученным данным, у пациентов с SDNN менее 50 мс вероятность риска внезапной смерти была в 5,3 раза больше, чем у пациентов с SDNN более 100 мс [112].

Установлено, что у пациентов с ИБС снижение ВСР прогностически неблагоприятно и ассоциируется с повышением смертности и частоты возникновения желудочковой тахикардии [111]. Рабочей группой по изучению ВСР при Европейском обществе кардиологов и Североамериканском обществе электрофизиологов были сделаны следующие основные выводы о клиническом значении анализа вариабельности сердечного ритма у больных ИБС [112, 17]. Среди них:

• 1. Сниженная ВСР является самостоятельным прогностическим фактором повышенного риска возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ.
• 2. Для оценки прогноза ВСР целесообразно определять не ранее, чем через неделю после инфаркта миокарда или перед выпиской больного из стационара.
• 3. Прогностическая значимость ВСР возрастает в сочетании с показателями сократимости левого желудочка и данными мониторирования ЭКГ.

В настоящее время нет единого мнения о том, приводит ли улучшение миокардиальной перфузии к изменениям показателей ВСР. По данным ряда исследований коронарная ангиопластика существенно не изменяет показатели ВСР [261]. В то же время E. Lomama et al. показали, что на 3−4 сутки после коронарной ангиопластики достоверно уменьшаются параметры RMSSD и pNN50 и увеличиваются SDNN и SDANN [66]. При регистрации ВСР на первые сутки после коронарной ангиопластики эти изменения были недостоверны, что авторы объясняют отсроченным восстановлением функции миокарда. Согласно другим данным, успешная коронарная ангиопластика в поздней стадии острого инфаркта миокарда достоверно улучшает показатели ВСР (увеличение SDNN с 116±103 до 128±38 мс и высокочастотного компонента спектра — с 246±103 до 417±224 мс) [58]. Авторы показали, что коронарная ангиопластика улучшает вегетативную регуляцию сердечного ритма и электрическую стабильность миокарда, оцениваемые соответственно по параметрам ВСР и дисперсии интервала QT.

Несмотря на противоречивые данные [168], большинство авторов отмечают снижение ВСРС показателям временного анализа у больных ИБС с сопутствующей депрессией, в частности при ИМ [256, 229]. В некоторых работах [18] прослежена корреляция между тяжестью депрессии и снижением ВРС. Установлено, что сопутствующая терапия бета-блокаторами снижает вероятность выявления достоверных различий между группами пациентов с депрессией и без нее по показателям ВСР [167, 205]. Что касается спектрального профиля ВСР, то однозначных данных о его изменении в настоящее время нет.

Независимое прогностическое значение ВСР у больных, перенесших ИМ, является установленным фактом [97]. Вместе с тем, состояние регуляции сердечного ритма у больных острым коронарным синдромом с психоэмоциональными нарушениями недостаточно изучено. Только в нескольких работах на эту тему число обследуемых было более 100 человек. В ряде исследований не включались женщины, хотя известно, что тревожные и депрессивные расстройства чаще встречаются среди женщин; наконец, для оценки ВСР использовались в основном суточные записи ЭКГ и изучались только временные параметры, не позволяющие четко определить вклад в регуляцию сердечного ритма того или иного звена вегетативной нервной системы.

В Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова было проведено клинико-психологическое обследование 320 больных ИМ на 18−20 день заболевания. Оказалось, что у 56% больных имеется тревожно-депрессивная симптоматика. В этой группе, по сравнению с пациентами без психологических нарушений, по данным анализа ВСР отмечался более выраженный вегетативный дисбаланс, заключающийся в повышении симпатической и снижении вагусной активности. При этом, по данным корреляционного анализа, ВСР снижалась по мере нарастания тревоги и депрессии. В группе лиц, умерших внезапно, были обнаружены более существенные психические расстройства и нарушения ВСР, что могло способствовать развитию фатальных аритмий [86].

В работе В. Ф. Виноградова [35] показано, что расстройства в психоэмоциональной сфере у больных хронической ИБС сопровождаются, как правило, изменениями функционального состояния вегетативных нервных аппаратов и иннервируемых ими внутренних органов. Другими словами, речь идет о психо-вегетативно-соматических соотношениях в клинике внутренних болезней.

Таким образом, прогностически неблагоприятное значения уменьшения ВСР у больных ИМ в настоящее время можно считать доказанным. Однако до сих пор не получено ответа на вопрос: относится ли снижение ВСР к патогенетическим механизмам внезапной сердечной смерти, ли оно является только показателем дисбаланса между симпатической и парасимпатической нервной системой и отражает тяжесть течения ИБС [112].