Прогрессирующая и рефрактерная сердечная недостаточность

Одной из основных причин инвалидности и смертности детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является возникновение и прогрессирование недостаточности кровообращения. Хроническую сердечную недостаточность (ХСН), плохо поддающуюся или совсем не поддающуюся воздействию комплексных лечебных мероприятий: постельный режим, бессолевая диета, ограничение жидкости, сердечные гликозиды, диуретики, вазодилататоры, b-адреноблокаторы, антиоксиданты, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), инотропные негликозидные и другие средства), называют рефрактерной .

Выделяют ряд факторов, обусловливающих резистентность ХСН к общепринятым лекарственным средствам (Н.М. Мухарлямов и др., 1978).

• 1. Большой объем сердца с высокими показателями преди постнагрузки.
• 2. Высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
• 3. Рефрактерный отечный синдром.
• 4. ХСН на фоне выраженной системной артериальной гипотензии и брадикардии.

Тяжелая легочная гипертензия.

• 1. ХСН с тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости.
• 2. Упорная синусовая тахикардия.
• 3. Изменение чувствительности рецепторов кардиомиоцитов, прежде всего, к сердечным гликозидам.

Установлены следующие причины возникновения рефрактерной ХСН у детей .

• 1. Недостаточное воздействие на этиологический фактор (миокардит, ревматизм, кардиомиопатия).
• 2. Истощение компенсаторных и резервных возможностей организма.
• 3. Механические препятствия (легочная гипертензия, стеноз, тампонада, опухоль).
• 4. Осложнения основного заболевания (тромбоэмболия, аритмия и др.).
• 5. Применение лекарственных препаратов в неадекватной дозе.

Отмечено влияние функционального состояния печени в прогрессировании рефрактерной ХСН: вторичный гиперальдостеронизм, возникающий при ХСН, обусловленный в основном нарушением процессов инактивации альдостерона в печени. У пациентов с ХСН на фоне ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца с нарушением функционального состояния печени концентрация альдостерона в плазме была значительно повышена, что способствовало рефрактерному течению ХСН. Более того, высокая концентрация альдостерона в плазме выявлена у больных с гликозидной интоксикацией на фоне низкого уровня дигоксина в сыворотке крови. При нарушении функционального состояния печени у больных с ХСН возникает гипоальбуминемия, уменьшается скорость инактивации альдостерона, усугубляется гипокалиемия, что обусловливает клинические проявления интоксикации дигоксином. В литературе имеются сообщения о возможности несоответствия тяжести ХСН и нарушений центральной и внутрипеченочной гемодинамики, что позволяет предположить влияние самостоятельных гепатоповреждающих циркуляторных расстройств. Одним из важных диагностических критериев, позволяющих предположить, помимо ХСН, влияние других гепатоповреждающих факторов, является рефрактерная, трудно корригируемая недостаточность кровообращения. У больных с ХСН необходимо динамическое изучение содержания гаптоглобина, церулоплазмина, глутаматдегидрогеназы, гликозоаминогликанов и Н-ацетилгексоминидазы — маркеров повреждения эндоплазматического ретикулума, сложных механизмов синтеза и катаболизма основного вещества соединительной ткани. Выявлена предрасположенность к возникновению фиброза печени при увеличении доз сердечных гликозидов, мочегонных и антиаритмических средств, что является обоснованием включения в комплекс терапии ХСН мембраностабилизирующих препаратов.

При ХСН IIБ-III стадии независимо от ее этиологии, в большинстве наблюдений выявляют по вышение активности ренина плазмы, что не исключает у некоторых больных ее низкого или нормального уровня. Как у леченых, так и у нелеченых больных выявляют четкую зависимость активности ренина от концентрации натрия в плазме крови. Показатель выживаемости больных с ХСН при гипонатриемии с высокой активностью ренина меньше, чем в отсутствие указанных изменений .

При ХСН III стадии у больных с кардиогенным циррозом печени активность ренина плазмы была максимальной вследствие нарушения функционального состояния и метаболизма органа, обусловливающих уменьшение интенсивности разрушения этого энзима. У больных с ХСН II-III стадии на фоне ревматического порока сердца и повышения активности ренина плазмы содержание ангиотензиногена уменьшается, что обусловлено не только увеличением его расщепления ренином, но и недостаточным образованием вследствие нарушения функции печени, ее гипоксии и гипоксемии в условиях ХСН.

При ХСН уменьшение сердечного выброса, повышение активности ренина плазмы, нарушение функционального состояния коркового вещества надпочечников, угнетение белковообразовательной функции печени являются решающими факторами, обусловливающими снижение уровня ангиотензиногена в плазме. Однако ХСН протекает не только с повышением активности ренина, но и с увеличением уровня циркулирующего ангиотензина II и III в плазме крови, играющих важную роль в ее патогенезе, что сводится к: вазоконстрикции — системной, способствующей повышению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и поддержанию артериального давления, и органной (артериол почек, участвующих в регуляции баланса жидкости и натрия);

влиянию на мозговое вещество надпочечников с последующей стимуляцией поступления в кровь норадреналина и повышению ОПСС;

стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы с увеличением секреции норадреналина, влияющего на a-рецепторы периферических артерий, что способствует повышению ОПСС;

воздействию на гипоталамус со стимуляцией выделения антидиуретического гормона, супраоптическими и паравентрикулярными ядрами, что способствует гиперволемии и поддержанию артериального давления на должном уровне;

стимуляции секреции корковым веществом надпочечников альдостерона и повышению реабсорбции натрия .

Секреция альдостерона регулируется гормонами гипофиза (АКТГ, гормон роста, меланостимулирующий, неидентифицированные гипофизарные факторы), нейротрансмиттерами (допамин, серотонин), а также натрием. Ангиотензин II, III и калий также участвуют в стимуляции биосинтеза альдостерона, как на ранних, так и на поздних этапах. При ХСН увеличение продукции альдостерона под влиянием ангиотензина II и III способствует задержке натрия и воды, увеличивая объемы интраи экстраваскулярной жидкости, и повышению «жесткости» стенки сосудов. При выделении альдостерона с мочой увеличивается экскреция калия почками, что обусловливает дефицит калия в организме больных и повышение возбудимости миокарда и нередко определяет прогноз жизни больных с ХСН. У больных с тяжелыми признаками ХСН — аритмией, отеком, асцитом — активность РААС выше, чем у больных без указанных синдромов .

У больных с выраженной ХСН нередко возникает рефрактерность к сердечным гликозидам, что связано с перечисленными факторами:

• · «перегрузкой» или «недогрузкой» миокарда кальцием;
• · значительной дилатацией камер сердца с увеличением их конечно-систолического и конечно-диастолического объема, что требует дополнительного назначения других препаратов, в частности, вазодилататоров;
• · повышением активности симпатоадреналовой системы, сопровождающимся стойкой тахикардией;
• · пониженной способностью миокарда связываться с сердечными гликозидами ввиду замещения его обширными участками рубцовой ткани.

У некоторых больных с рефрактерной ХСН выявляют снижение толерантности к дигоксину и другим сердечным гликозидам. По данным некоторых авторов, у 40% больных с пороком митрального клапана с преобладанием стеноза и у стольких же больных с недостаточностью митрального клапана на фоне ХСН выявляют гликозидорезистентность. У больных с преобладанием стеноза отверстия митрального клапана в плане прогнозирования рефрактерности к сердечным гликозидам наиболее значимы длительность периода сердечной декомпенсации, площадь митрального отверстия, диастолический диаметр правого желудочка и давление наполнения левого желудочка (последние два показателя отражают состояние преднагрузки на сердце). Наиболее информативны у больных с преобладанием недостаточности митрального клапана эндосистолический стресс, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда и конечно-систолический объем левого желудочка, отражающие степень постнагрузки и сократительную функцию миокарда.