Голень. 
Топографо-анатомические основы и способы инфильтрационной, футлярной и проводниковой анестезии на нижних конечностях

На голени блокаду выполняют из двух точек выше уровня повреждения. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно боковой поверхности кости и вводят 80−100 мл 0,25% раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80−100 мл 0,25% раствора новокаина.

Тугая инфильтрация мышечных футляров голени из переднего и заднего уколов делает операцию обнажения большеберцовой кости совершенно безболезненной. На сгибательном стороне здесь так же, как и на предплечии, рекомендуется делать инъекции, постепенна погружая иглу.

Для обнажения малоберцовом кости, кроме переднего и заднего уколов, требуется сделать еще инъекцию вместилища разгибательных и перонеальных мышц, так как малоберцовая кость скрыта глубоко в мышечном массиве. Для этого делают укол с латеральной стороны до малоберцовой кости и вводят здесь 75—100 смі раствора.

Обезболивание при ампутации конечностей

Хотелось посвятить отдельный раздел обезболиванию при ампутации нижних конечностей, поскольку методика представляет из себя по сути комбинацию инфильтрационной и футлярной анестезии.

Общие правила анестезии для ампутации конечностей таковы. После наложения жгута, несколько выше предполагаемого разреза кожи, через кожу производятся глубокие подапоневротические инъекции (там, где должен будет пройти разрез мышц). Они, как обычно, делаются из двух или трех точек, намечаемых маленькими кожными желвачками в таких местах конечностей, где произведенные через них глубокие уколы не грозили бы поранить на пути иглы крупные сосуды и нервы. На плече и бедре игла вводится до кости. Сюда, в глубину, со стороны каждого укола и вводится раствор под максимальным давлением до появления в этом месте некоторого вздутия. Раствор пропитывает под общим апоневрозом конечности все ткани, проходя во все межмышечные промежутки и проникая, таким образом, в футляры второго порядка, где он встречает нервы данного уровня конечности.

Рис. 4 показывает, как раствор, заполняющий ближайший к кости футляр, продавливается из него в межмышечные перегородки. Из этого рисунка должна быть понятна основная идея футлярной анестезии — блокировать нерв раньше, чем пропитается раствором иннервируемый им орган.

При этих условиях нет надобности инфильтрировать конечность из большого количества уколов, как это делается при обычной технике «анестезии поперечного сечения конечности» (Кениг, Шаак и др.). Таким образом и здесь футлярная блокада конечности представляет собой как в принципиальном, так и в методическом отношении совершенно особый прием. Если ее сопоставить с двумя известными предложениями, из которых одно (Фар) связано с отысканием отдельных нервов иглой на разных уровнях конечности, а другое — с множественными уколами мягких тканей с целью их пропитывания (Keниг, Шаак и др.), то, мы думаем, станет очевидным, что наше предложение является более простым и практичным.

Глубокое пропитывание конечности для футлярной анестезии удобнее производить при помощи большого шприца (10 смі). Повторно наполняемый шприц насаживается на введенную в ткани иглу до тех пор, пока задача «тугой» глубокой инфильтрации поперечника конечности не будет выполнена.

После этого следует произвести блокирование кожной чувствительности, (ибо при глубоком пропитывании чувствительные нервы кожи и подкожной клетчатки остаются необработанными. Большие нервные стволы перед пересечением анестезируются отдельно (эндоневральной инъекцией).

Дальнейшее зависит от того, по какому способу предполагается сделать ампутацию.

При циркулярном способе нужно произвести «круговое пропитывание кожи и подкожной клетчатки несколько ниже сделанных для глубокой анестезии уколов, по месту предполагаемого разреза кожи, с таким расчетом, чтобы после ее рассечения и сокращения дальнейший разрез пришелся по краю сократившейся кожи (рис. 8-а) и прошел через область тугой глубокой инфильтрации или чуть ниже нее.

Тем, кто не овладел еще в полной мере техникой «тугой» инфильтрации тканей, нужно посоветовать, в первое время, перед рассечением мышц добавлять еще некоторое количество раствора под апоневроз (рис. 6).

Рис. 6 Ампутация бедра. Второй момент анестезии после наполнения передних и задних фасциальных влагалищ бедра); а) — анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии будущего разреза; б) — подфасциальная инъекция анестезирующего раствора по месту предполагаемого рассечения мышц

Для анестезии при ампутации нет надобности инфильтрировать толщу кожи («лимонная корка»), что занимает много времени. Между тем, при столь непродолжительной операции как ампутация, не успевает пройти та анестезия кожи, которая получается при инфильтрации подкожной клетчатки и обычно держится достаточно долго; к тому же, в ряде случаев, после ампутации кожные швы вообще не накладываются. Поэтому в этих случаях анестезию кожи мы производим следующим образом: длинная тонкая игла 10-граммавого шприца вкалывается в подкожную клетчатку через предварительно наложенный отдельный кожный желвачок и ведется под кожей в направлении предполагаемого ее разреза. Игле стараются придать положение, близкое к поверхности кожи. При такой инфильтрации подкожной клетчатки большим количеством раствора анестезируется и кожа.

Рассечение мышц при ампутации бедра лучше производить постепенно, стараясь в задних отделах разреза обнажать седалищный нерв и, до того, как он будет перерезан, обработать его эндоневрально.

Если операция производится по лоскутному способу, то футлярная анестезия делается несколько выше основания предполагаемого лоскута в виде тугой подапоневротической инфильтрации всего поперечника конечности (подапоневротическая инфильтрация делается таким же образом, как это было только что описано для циркулярной ампутации); затем кожа и подкожная клетчатка обезболиваются, как обычно, по линии предполагаемого разреза. После сокращения кожи у основания лоскута с обеих сторон снова делаются подапоневротические инъекции, чтобы подкрепить глубокую анестезию. Наконец, из мягких тканей выкраиваются лоскуты.

На разном уровне верхней и нижней конечности требуется различное количество обезболивающего раствора: оно тем больше, чем выше делается ампутация. В особенности много раствора требует высокая ампутация бедра (350—500 смі). Но это количество раствора находится в тканях всего лишь 5—10 минут — время, необходимое для кругового пропитывания кожи и подкожной клетчатки. После же рассечения тканей значительная часть раствора изливается наружу.