Угрожающий аборт при беременности 3 недели

Паспортная часть ФИО пациента: ____.

Возраст:34 года.

Профессия: домохозяйка Дата поступления в стационар: 20.02.2017 г.

Диагноз направившего учреждения: угрожающий аборт при беременности 3 недели Жалобы при поступлении: боли внизу живота (преимущественно справа) Наследственность: нет данных Анамнез жизни:

Пациентка родилась в срок. Состояние здоровья родителей на момент рождения пациентки было отличное. В семье была единственным ребенком, вскармливалась молоком матери до 6месяцев, от сверстников не отличалась ни в физическом, ни в умственном развитии. Не было рахита, ходить и говорить начала без проблем и задержек во времени. Окончила 11 классов, в школьные и студенческие годы спортом не занималась.

Детские инфекции: ангины частые, ОРВИ Хронические болезни: хронический гастрит Helicobacterpylori-ассоциирован Операции: в августе 2016 года проводилось удаление параовариальной кисты Аллергические реакции: на пенициллин (в детстве) Условия быта, питания, труда: хорошие (домохозяйка).

Эпидемиологический анамнез: В течение последних 3х месяцев пределы России не покидала. Контактов с больными туберкулезом отмечено не было.

Вредные привычки: отрицает.

Группа крови и резус «принадлежность»: 0(I)-первая Rh (+) положительная.

Акушерско-гинекологический анамнез:

• а) Менструальная функция: Menarche с 14 лет. Цикл по сей день нерегулярен, через 30 дней по 5−6, выделения умеренные безболезненны. Периодически отмечает нарушение менструального цикла по типу аменореи (отсутствие менструаций в течение нескольких менструальных циклов) .Дата последней нормальной менструации: 18.01.2017
• б) Половая функция: Начало половой жизни с 18 лет. Не предпринимала меры предохранения от беременности. Состоит в зарегистрированном браке.

Муж 35 лет, здоров, венерические заболевания и ЗПП, уретрит, орхит, туберкулез отрицает. Исследование спермы не проводилось. Диспареунию отрицает.

• в) Детородная функция: Первая беременность в 2010 году: кесарево сечение, родилась девочка весом 4 кг, срок 38−39 недель, по шкале Апгар 8−9 б.
• г) Секреторная функция: Бели серозно-слизистого характера, скудные, светло-прозрачные, без цвета и запаха. Зуд в области наружных половых органов отрицает.

Наблюдалось изменение количества и цвета выделений при кандидозе, также пациентка отмечала зуд в области наружных половых органов.

д) Функция соседних органов Функция мочевыделительной системы: Мочеиспускание 3−4 раз в сутки, безболезненное, жжение, недержание мочи, затруднение мочеиспускания и наличие примесей отрицает.

Функция кишечника: запоры, поносы, недержание кала и газов, наличие патологических примесей и геморрой отрицает.

• е) Перенесенные гинекологические заболевания: удаление параовариальной кисты (2016г). СПКЯ, правосторонний сальпингит.
• ж) Развитие настоящего заболевания:

В течение последних нескольких лет пациентка не могла забеременеть, в связи с чем обратилась к врачу гинекологу для выяснения всех причин, которые могли бы препятствовать наступлению беременности. Первые роды были в 2010 году (без каких-либо проблем с зачатием).

В период наблюдения у врача гинеколога (2016;2017гг.) проводилось отслеживание дня овуляции под контролем УЗИ (фолликулометрия). Так же проверяли проходимость маточных труб (гистеросальпингография). Со слов пациентки после проведения данной манипуляции развился правосторонний сальпингит.

В начале февраля 2017 года наступила долгожданная беременность.

19 февраля 2017 г. начались сильные колющие боли внизу живота справа, продолжались они до 3 утра следующего дня (купирование спазмолитиками не проводилось).Утром (03:00) была вызвана бригада СМП, и пациентка была доставлена в ГКБ имени С. С. Юдина в гинекологическое отделение.

При первичном осмотре был поставлен диагноз: беременность малого срока. Кистома яичника. СПКЯ. При вторичном осмотре диагноз: угрожающий аборт при беременности малого срока.

УЗИ органов малого таза: в полости матки визуализируется плодное яйцо, СВД 4−5мм, хорион кольцевидный, в области придатков левого яичникаанэхогенные округлой формы структуры 21 мм;40*62мм., справа — структура 21 мм. Свободной жидкоси в малом тазу нет.

Под контролем ТВ УЗИ была произведена пункция заднего свода влагалища — получено 50 мл.крови. Поставлен новый диагноз: внутрибрюшное кровотечение (которое могло быть связано либо с эктопической беременностью, либо с разрывом кисты яичника). Было показано экстренное хирургическое вмешательство (лапароскопия). Послеоперационный диагноз: трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта. Внутрибрюшное кровотечение. Спаечный процесс в малом тазу.

При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное. Пациентка нормостенического типа телосложения (рост 161 см, масса тела 50 кг, ИМТ=50/1,61*1,61=19,29), кожные покровы бледные, теплые, тургор сохранен, пигментаций, сухости, шелушений не выявлено. Склеры и видимые слизистые физиологической окраски. Оволосение по женскому типу. Видимые отеки отсутствуют. Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные для пальпации (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, передние и задние шейные, нади подключичные, локтевые, подмышечные) не увеличены. Молочные железы симметричны, при пальпации — развиты правильно, безболезненны, выделения из сосков отсутствуют. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, смещаема, безболезненна.

Обследование по органам и системам Дыхательная система:

Дыхание через нос свободное, частота дыхания -18 движений в минуту, везикулярное без хрипов.

Сердечно-сосудистая система:

Аускультативно: сердечные тоны на верхушке, во втором межреберье справа и слева, у рукоятки грудины — ясные, без шумов. Пульс на обеих запястьях одинаков, 77 в минуту. Артериальное давление при измерении на левой руке 110/70 mmHg, частота сердечных сокращений 75 в минуту.

Желудочно-кишечный тракт:

Язык влажный, умеренно обложен по всей поверхности белым налетом. Зев чистый, акт глотания не нарушен. Живот при осмотре асимметричный.

При поверхностной пальпацииживот мягкий, болезненный (из-за перенесенной операции накануне). Пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко: соответственноне проводилась.

Стул регулярный 1 раз в сутки.

Печень при пальпации безболезненна, не выступает из-под реберной дуги; размеры при перкуссии по Курлову: 9*8*7 см.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стрессовое недержание мочи, болезненность при мочеиспускании и прочие проявления дизурии, изменения цвета мочи отрицает. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Костно-мышечная система:

Визуально и пальпаторно признаков дефекта развития костно-мышечной системы, остеопороза не обнаружено. Наличие травм и переломов в анамнезе не отмечено.

Данные гинекологического обследования Осмотр наружных половых органов: оволосение по женскому типу, большие половые губы симметричны, прикрывают малые, промежность высокая. Патологических процессов в области наружных половых органов, зияния половой щели, опущения и выпадения стенок влагалища и матки не отмечено. Мышцы промежности и тазового дна умеренно развиты. Слизистая вульвы и входа во влагалище нормальной окраски, патологических изменений в области уретры и выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, в области заднепроходного отверстия нет. Пальпаторно указанные анатомические структуры безболезненны.

Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах: Шейка матки конической формы, не деформирована, расположена кпереди, приподнята, нормальной величины, слизистая бледно-розовая без патологических процессов. Наружный зев закрыт.

Слизистая влагалища бледно-розовая, складчатая, растяжимая, без инфильтратов и прочих образований. Слизистый секрет. Своды влагалища глубокие, симметричны, податливы. Шейка матки обычной консистенции.

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование: Тело матки: отклонено кпереди, мягкое, подвижное чувствительное. Придатки справа: не определяются. Придатки слева: представлены объемным образованием мягко-эластическим до 6 см в диаметре. Своды влагалища: глубокие. Выделения из половых путей: слизистые, умеренные.

Диагноз на момент поступления: угрожающий аборт при беременности малого срока.

План обследования:

Анализ крови (общ., б-х.,).

Определение В-субъединицы ХГЧ УЗИ органов малого таза Пункция брюшной полости через задний свод влагалища Лапароскопия.

Лабораторные и инструментальные методы обследования:

Анализ крови от 20.02.2017.

Заключение

: лейкоцитоз (воспал.).

УЗИ органов малого таза (первый триместр):

в полости матки визуализируется плодное яйцо, СВД 4−5мм, хорион кольцевидный, цервикальный канал сомкнут. В области придатков левого яичникаанэхогенные округлой формы структуры 21 мм;40*62мм., справа — структура 21 мм. Свободной жидкоси в малом тазу нет.

Заключение

: беременность малого срока (по СВД до 2−2,5 недель) Лапароскопия:

Обнаружено: в брюшной полости небольшое количество жидкой темной крови. Правая маточная труба деформирована перетяжками, подпаяна к правому яичнику, заднему листку широкой связки матки, расширена в ампулярном отделе за счет плодовместилища размерами 30*5 мм с инфильтрацией стенок и пропитыванием их кровью. С фимбрий стекает кровь. Правый яичник нормальных размеров с тонкой капсулой. Левый яичник увеличен до 4−5см в диаметре, с округлой тонкостенной структурой до 3 см в диаметре (желтое тело). Левая маточная труба осмотрена на всем протяжении, умеренно извита, не расширена, дистальный отдел свободен, фимбрии дифференцируются. Тело матки нормальных размеров, мягковатой консистенции. Учитывая степень деформации маточной трубы, значительные размеры плодовместилища, решено выполнить тубэктомию справа.

Произведено: спайки тупым и острым путем разделены. При помощи монополярного коагулятора, чередуя режимы коагуляции и рассечения ножницами пересечены мезосальпинкс и маточный конец правой маточной трубы, маточная труба с плодовместилищем и сгустками крови удалена, отправлена на гистологическое исследование. Брюшная полость промыта стерильным физиологическим раствором путем последовательной ирригации и аспирации.

Послеоперационный диагноз: трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта. Внутрибрюшное кровотечение. Спаечный процесс в малом тазу.

Клинический диагноз и его обоснование угрожающий аборт боль живот На основании данных о том, что пациентка была на раннем сроке беременности (ХГЧ от 18.02.2017 = 418 ЕД) и жалоб, с которыми она поступила (сильные колющие боли внизу живота), а также на основании двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования (тело матки болезненно) был поставлен диагноз: угроза аборта на раннем сроке беременности. В связи с текущей картиной заболевания проведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. И при обнаружении 50 мл. крови (внутрибрюшное кровотечение) была назначена экстренная лапароскопия. В ходе данной операции было выявлено: небольшое количество жидкой темной крови. Правая маточная труба деформирована перетяжками, подпаяна к правому яичнику, заднему листку широкой связки матки, расширена в ампулярном отделе за счет плодовместилища размерами 30*5 мм с инфильтрацией стенок и пропитыванием их кровью. С фимбрий стекает кровь. Правый яичник нормальных размеров с тонкой капсулой. Левый яичник увеличен до 4−5см в диаметре, с округлой тонкостенной структурой до 3 см в диаметре (желтое тело).

Послеоперационный (окончательный)диагноз: трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта. Внутрибрюшное кровотечение. Спаечный процесс в малом тазу.

Обоснование:

Данное заболевание (трубная беременность), по-видимому, инфекционной этиологии. Как известно из анамнеза, у пациентки в 2016 году был правосторонний сальпингит, который мог остаться недолеченным и привести к спаечным процессам в малом тазу, соответственно — к трубной беременности. Так же известно, что у данной пациентки периодически возникает кандидоз, который мог усугубить ситуацию, то есть способствовать развитию данного заболевания. За инфекционную этиологию также говорит исследование крови (лейкоцитоз). Известно и то, что пациентка имела СПКЯ, что подтвержденно данными УЗИ (анэхогенные структуры округлой формы), и это также относится к факторам риска эктопической беременности.

Другие факторы риска (половой инфантилизм, использование ВМК, эктопическая беременность в анамнезе и т. д.)исключены.

Дифференциальная диагностика:

При апоплексии (разрыве) яичника, так же как и при трубном аборте, может развиться внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во второй его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный.

При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с двух сторон. В крови ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.

Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки справа, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.

При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. ХГ в крови не определяется.

Наиболее информативным методом для дифференцировки данных заболеваний является диагностическая лапароскопия.

Лечение и его обоснование Внематочная беременность является показанием для выполнения лапароскопии. И учитывая, что припункции заднего свода влагалища (кульдоцентез) -получено 50 мл. кровивозникает необходимость Экстренной лапароскопии.

Лапароскопия — малоинвазивный метод исследования и оперативного лечения патологических состояний внутренних органов. При помощи данной процедуры можно визуально оценить состояние органов и выполнить хирургическое вмешательство с минимальным повреждением кожных покровов и практически без кровопотери.

Процедура выполняется в операционной, чаще всего под общим наркозом. Вначале врач делает 2−3 небольших разреза на коже, затем в подготовленные отверстия в брюшную полость вставляются трубки. Через них хирург вводит хирургические инструменты, а также специальную видеокамеру. Потом в полость нагнетается углекислый газ, расправляющий живот и позволяющий более детально рассмотреть органы.

Учитывая степень деформации маточной трубыи значительные размеры плодовместилища, показано выполнениетубэктомии. Ход операции по непосредственному удалению трубы заключается в наложении нескольких зажимов на ее маточный отдел и брыжейку от ампулы до маточного угла, после чего кровотечение, если таковое имеется, сразу прекращается. Затем фаллопиеву трубу отделяют над зажимами и извлекают. В случае необходимости перед удалением производится рассечение спаек.

Лапароскпия произведена 20.02.2017: спайки тупым и острым путем разделены. При помощи монополярного коагулятора, чередуя режимы коагуляции и рассечения ножницами пересечены мезосальпинкс и маточный конец правой маточной трубы, маточная труба с плодовместилищем и сгустками крови удалена, отправлена на гистологическое исследование. Брюшная полость промыта стерильным физиологическим раствором путем последовательной ирригации и аспирации. Контроль гемостаза сухо. Инструменты извлечены. Снят пневмоперитонеум. На проколы наложены отдельные погружные викриловые швы. Йод. Спирт. Асептическая наклейка. Кровопотеря 200,0 мл. моча по катетору светлая 100,0 мл.

Послеоперационный диагноз: трубная беременность справа, нарушенная по типу трубного аборта. Внутрибрюшное кровотечение. Спаечный процесс в малом тазу.

Реабилитация после лапароскопии Что касается послеоперационного периода при данной манипуляции, то он составляет где-то 5−7 дней. Буквально на седьмые сутки после операции специалист снимает швы. В течение первых двух недель после лапароскопии рекомендуется обрабатывать раны раствором йода и воздерживаться от принятия ванны, пользоваться только душем. Первые недели также лучше придерживаться лёгкой диеты. Половые отношения после проведения лапароскопической операции возможны только после восстановления менструального цикла, то есть, когда закончатся первые месячные, которые начались в послеоперационный период.

Планировать беременность можно уже через полгода после операции.