Вирусный гепатит (hepatitis virosa)

Вирусный гепатит — группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени, характеризующихся значительным полиморфизмом клинических проявлений — от субклинических до тяжелых вариантов, протекающих с выраженной общей интоксикацией, желтухой, геморрагиями и другими признаками печеночной недостаточности[7].

Термин «вирусный гепатит» объединяет сходные типа болезни, различающихся по этиологическому и ряду эпидемиологических и клинических признаков: вирусный гепатит, А (hepatitis A, или инфекционный гепатит), вирусный гепатит В (hepatitis В, или сывороточный гепатит), гепатит С, D, E и др. Если нельзя дифференцировать тип болезни, используют собирательное понятие «вирусный гепатит», или «болезнь Боткина».

Вирусный гепатит является самостоятельной нозологической формой и не включает в себя гепатиты вызванные вирусами герписа, аденовирусами, энтеровирусами, Эпстейна — Барра и многими другими, являющимися гепатитами-спутниками при соответствующих заболеваниях.

С давних пор хорошо известны массовые заболевания протекающие с желтухой. Еще в V веке до н. э. Гиппократ сообщал о «заразных желтухах». В Европе в XVII — XIX веках нередко наблюдались эпидемии так называемой катаральной желтухи. Инфекционная природа болезни доказана С. П. Боткиным, который в своих лекциях в 1888 г. Сформулировал представление о гепатите как общем инфекционном заболевании человека и указал на его связь с циррозом печени и «острой желтой атрофией печени».

Первые клинико-эпидемиологические доказательства вирусной этиологии болезни Боткина получены при анализе эпидемии так называемой постинъекционной желтухи среди лиц, вакцинированных против желтой лихорадки в США (Финдлей Г., Макколлум Ф., 1937) и против лихорадки паппатачи в СССР (Сергеев П.Г., Тареев Е. М., Гонтаевой А. А., и др., 1940). Важным этапом в изучении этиологии вирусного гепатита явились исследования Б. С. Бламберга (1962;1965), который выделил так называемый австралийский антиген из крови больных, получавших многократные гемотрансфузии, инъекции и А. М. Принса (1965;1967), установившего связь между обнаружением этого антигена и сывороточным гепатитом. В1970 г. Дейн и Д. Ж. Камерон выделили «частицу Дейна», которая в настоящее время рассматривается как вирион вируса В. В 1973 г. Идентифицирован вирус гепатита А. Серологические и эпидемиологические исследования вирусов гепатита, А и В, позволили выделить еще 1 тип вируса, который, по данным ВОЗ, вызывает посттрансфузионный гепатит не менее чем в 85% случаев. С1978 г. Изучаются строение и свойства вируса С. В дальнейшем открываются новые вирусы, изучаются их строение и свойства[15].

Вирусный гепатит — антропоноз с разнообразными механизмами заражения. Резервуаром и единственным источником инфекции считается больной человек. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют субклинические и безжелтушные формы болезни, составляющие большинство случаев вирусного гепатита.

Источником инфекции могут являться реконвалесценты вирусногогепатита. Длительное вирусонасительство наблюдается у реконвалесцентов с остаточными явлениями перенесенного заболевания, а также у лиц с формирующимся хроническим гепатитом и циррозом печени [3].

Гепатит В Вирус гепатита В (HBV) представляет собой двухспиральный ДНК вирус, (старое название — частицы Дейна). В наружную липопротеиновую оболочку вируса, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, «встроены» молекулы поверхностного антигена НВsАg. Внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний антиген нуклеокапсида (НВсAg). НВеAg является субъединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки). Внутри оболочек находится геном вирионов гепатита В: маленькая двухспиральная молекула ДНК с небольшим односпиральным регионом и ферменты — ДНК-полимераза и протеинкиназа.

Геном HBV кодирует 4 продукта: поверхностные протеины (рге-S1, рге-S 2 и S), ядерные протеины (си е-протеины), ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), х-протеин.

Инфекция HBV — одна из самых распространенных вирусных инфекций человека. По данным ВОЗ, более 1/3 населения мира уже были инфицированы HBV и 5% из них являются носителями этой инфекции.

HBV высокоустойчив к внешним воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике — 6 мес, в замороженном виде — 15−20 лет, в высушенной плазме — 25 лет. Свою инфекциозность теряет при автоклавировании в течение 30 мин, при стерилизации сухим паром — в течение 60 мин при 160 °C. 1].

Основная масса случаев заболевания связана с инструментальным заражением (шприцы, иглы, зубоврачебные инструменты, приборы и др.), значительно меньшая — с введением не проверенных на НВV препаратов крови. Накоплены данные о существовании «естественного» пути передачи вируса при тесном контакте (мать — ребенок), половым путем, а также других путей бытового заражения, связанных с повреждением кожных и слизистых покровов. Особенно подвержены риску заражения пациенты, находящиеся на гемодиализе, а также определенные социальные группы — мужчины-гомосексуалисты, мужского пола, наркоманы, проститутки. К группе повышенного риска заражения HBV относятся медицинские работники, имеющие контакт с кровью и ее компонентами[14].

HBsAg начинает определяться в сыворотке в сроки от 2 нед до 2 мес до появления клинических признаков заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и повышением активности трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-НВс IgМ, которые сохраняются в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года; впоследствии доминируют анти-НВс IgG. Анти-НВс IgG могут персистировать в течение нескольких лет после острого гепатита и определяться у всех хронических носителей. Они не несут защитной функции, а скорее служат маркером перенесенной HBV-инфекции.

Маркеры активной репликации — НВеAg, ДНК-полимераза и ДНК HBV — обычно можно выявить в сыворотке до начала роста активности трансаминаз. Продолжительность наличия НВsAg варьирует в широких пределах: от нескольких дней до 2−3 мес; персистенция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что HBsAg перестает определяться перед появлением анти-НВs. Эти антитела наблюдаются у 80−90% больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию[7].

Гепатит D.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита D (HDV) или «дельта-агентом», этим необычным возбудителем, может рассматриваться как осложнение гепатита В. HDV представляет собой неполный РНК-вирус. Инфекция HDV требует предшествующего или одновременного инфицирования HBV, который выступает как вирус-хелпер. НВsAg, покрывающий вирусную частицу, несомненно способствует гепатотропности и клеточному захвату HDV. Несмотря на это, состав самого вириона HDV характеризуется недостатком рге-S1 и рге-S2 пептидов, которые способствуют проникновению вириона в гепатоцит.

Более 5% носителей HBV-инфекции в мире инфицированы также HDV. Распространенность HBV и HDV во многом совпадает, но варьирует в разных регионах. Передача происходит контактным путем, при гемотрансфузии или через зараженные иглы.

При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4−7 дней после появления желтухи и в течение 1−2 последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК HDV[7].

О наличии HDV-инфекции свидетельствует обнаружение анти-HDV класса IgМ. При полностью развернутой картине заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG. Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-НВс. Персистенция анти-HDV IgМ коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.

В отличие от коинфекции при суперинфекции антиHDV класса IgG регулярно выявляются уже в остром периоде болезни.

Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg характеризуется более коротким инкубационным периодом (1−2 мес), острым началом болезни с болями в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgМ, или дельта-антигена, наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-НВс IgМ.

Течение и прогноз. Не доказано, что у больных с одновременным острым инфицированием HBV и HDV увеличивается частота развития хронического гепатита, но частота развития острой печеночной недостаточности выше, чем при ОГВ[15].

Гепатит С.

HCV представляет собой РНК-содержащий флавивирус, покрытый липидной оболочкой. Вирусный геном содержит предполагаемый ядерный участок р22, два участка, кодирующих гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2), и четыре неструктурных (NS) участка, кодирующих ферменты, которые играют роль в репликации вируса. Вариабельностью генома во многом обусловлены отсутствие иммунитета против реинфекции HCV возможность множественного инфицирования различными вариантами HCV. Эти особенности вируса препятствуют созданию вакцины и могут влиять на эффективность антивирусной и иммуномодулирующей терапии при хронической HCV-инфекции. HCV является главной причиной посттрансфузионного гепатита; по данным ВОЗ (1988), на его долю приходилось до 70% всех случаев заболевания [4].

При выявлении антител к HCV наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (ELISA). В настоящее время для скрининга доноров широко используется тест-система третьего поколения ELISA-3, которая обладает значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с системами предыдущих поколений.

Использование ELISA-3 дает почти 100% гарантию выявления носителей анти-HCV при диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во-первых, появление анти-HCV в крови может происходить в срок до 6 мес после инфицирования (в среднем через 12 нед), т. е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое «серологическое окно». Во-вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию (например, после трансплантации органов). Несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7%) возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno-Lia).

У большей части RIBA-положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75 — 80% из них РНК HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть связано с элиминацией вируса после перенесенной инфекции, низким уровнем виремии (ниже порога чувствительности ПЦР), либо ложноположительным результатом обнаружения антител.

Тесты иммуноферментного анализа 1-го поколения на HCV становятся положительными только через 12 нед или позже, тесты 2-го поколения ELISA-2 и RIBA дают положительные результаты иногда через 2 нед, но чаще между 5 и 6-й неделей после инфицирования, т. е. в конце инкубационного периода. Тесты ELISA-2 и ELISA-3 и дополнительный анализ RIBA положительны почти во всех случаях постинфузионного гепатита С. Анализ на РНК HCV при помощи ПЦР становится положительным не ранее чем через 2 нед после инфицирования.

Диагноз подтверждается на основании положительных результатов исследования на серологические маркеры и/или РНК HCV. В неясных случаях может быть полезно определение РНК HCV. ПЦР может быть использована для оценки активности вирусной репликации у тех больных, у которых поражение печени может быть вызвано несколькими этиологическими факторами [9].

Гепатит Е Вирус гепатита Е (НЕV) был идентифицирован в 1983 г. при проведении эксперимента с заражением добровольца материалами, полученными от больных, у которых был заподозрен гепатит В. HEV существует в виде единственного серотипа (в пределах возможностей стандартных серологических методов с использованием поликлональных антител), хотя вариации в 15−20% нуклеотидных последовательностей у штаммов, выделенных в разных географических районах, встречаются достаточно часто.

НЕV передается почти исключительно фекально-оральным путем. Наиболее сильно контагиозность НЕV проявляется в том случае, если заражение происходит при употреблении зараженной воды и пищи, в то время как контактная передача от человека к человеку, столь характерная для гепатита А, реализуется значительно реже [15].

Вирус начинает выявляться в крови, желчи и кале в конце инкубационного периода так же, как при гепатите А. В сыворотке вирус обнаруживается в течение 10 дней от появления клинических признаков заболевания. Печень, по-видимому, служит единственной мишенью для HEV, поэтому внепеченочные проявления — кожная сыпь и артралгии — наблюдаются редко.

Клинические проявления типичны для острого гепатита, следует отметить более высокую частоту желтушных форм. Также описаны субклинические формы, особенно у детей. Активность АлАТ и АсАТ достигает сразу высоких, предельных для данного больного значений. Исходя из того, что у экспериментально зараженных HEV обезьян на 7−10-й день после заражения наблюдается еще один пик повышения активности трансаминаз, можно предположить, что и у больных имеется первый подъем активности ферментов в продромальный период, когда биохимические исследования еще не проводятся.

ОГВ может быть заподозрен в эпидемических случаях у лиц с «острым ни, А ни В гепатитом». Иммуноферментный анализ позволяет выявить анти-HEV IgМ и/или IgG. Антитела класса IgМ присутствуют в сыворотке от 2 до 24 нед после острого начала болезни. Анти-HEV IgG также появляются через 2 нед и обычно их титр начинает снижаться после 2 лет, хотя иногда высокие титры могут наблюдаться в течение многих лет. По выздоровлении от острого заболевания, по-видимому, развивается пожизненный иммунитет [3].

Гепатит G.

Вирус гепатита G (HGV, или GBV-C) был обнаружен F. Simons и соавт. в 1995 г. и независимо выделен Linnen и соавт. из плазмы больного хроническим гепатитом С в 1996 г. Было обнаружено, что геном данного возбудителя подобен геному представителей семейства флавивирусов. Пока не существует сывороточной пробы для диагностики активной или перенесенной инфекции HGV. Заражение HGV может выявляться только при обнаружении РНК в ПЦР.

Эпидемиология HGV мало изучена. Гепатит G относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя. РНК GBV-C/HGV была обнаружена у 1−2% добровольных доноров. В Европе и США HGV-инфекция часто встречается у больных хроническим гепатитом С (20%), хроническим гепатитом В (около 10%), а также при аутоиммунном (10%) и алкогольном гепатите (10%). Еще чаще РНК HGV обнаруживают у людей, парентерально соприкасающихся с кровью или ее продуктами: у 20% пациентов, которым проводилось переливание крови, у 20% больных гемофилией и примерно у 30% лиц, вводивших наркотики внутривенно. Вирус можно обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарных клетках периферической крови и слюне. РНК HGV часто обнаруживают у больных с пересаженными почками, печенью и сердцем. В этих случаях проведение иммунодепрессии способствует развитию хронического носительства HGV. Заражение HGV может быть основной причиной хронического гепатита у некоторых групп риска, отдельно или в сочетании с HBV и НCV [14].

Клинические особенности. Острый гепатит G протекает в клинически выраженной и бессимптомной формах. Характерно умеренное повышение активности трансаминаз сыворотки. Последние сообщения свидетельствуют о том, что HGV может вызывать острый скоротечный гепатит. Фульминантный гепатит, вызванный GBV-C/HGV, характеризуется относительно медленным развитием печеночной недостаточности (от 16 до 45 дней), значительными колебаниями активности трансаминаз и высокой смертностью. Инфекция HGV может перерасти в хроническое заболевание печени с длительным выявлением РНК GBV-C/HGV и, возможно, в гепатоцеллюлярную карциному.

Клиническая особенность HGV-инфекции — появление биохимических признаков холестаза с увеличением активности гаммаглутамилтранспептидазы и щелочной фосфатидазы. Возможно, HGV вызывает специфическое поражение желчных протоков с синдромом внутрипеченочного холестаза [15].

Гепатит, А (ГА).

Этиология. Вирус ГА (ВГА, HAV) содержит РНК, относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae), имеет размеры 27−32 нм. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы, может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С, несколько лет — при температуре —20°С, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. Частичная гибель его в воде происходит в течение 1 ч при концентрации остаточного хлора 0,5−1,5 мг/л, полная инактивация — при концентрации 2,0−2,5 мг/л в течение 15 мин, а при ультрафиолетовом облучении (1,1 Вт) — за 60 с. [3].

Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3−6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3−4-й недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7−10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции [7].

Эпидемиология. ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам, а также в пределах одной страны. В настоящее время в мире можно условно выделить регионы с высокой (Азия и Африка), средней (Южная и Восточная Европа) и низкой (Скандинавия, Цетральная Европа, Северная Америка) интенсивностью циркуляции ВГА. Уровень заболеваемости ГА коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий.

Источником инфекции являются больные всеми формами острого инфекционного процесса. При этом наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7−10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Особенностью эпидемического процесса при ГА является осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100—1000 вирусных частиц.

Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. К группам повышенного риска относят различные организованные (в частности, воинские) коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные [14].

Патогенез. Возбудитель ГА обычно внедряется в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, затем гематогенно попадает в печень, где проникает в ретикулогистиоцитарные клетки Купфера, в паренхиматозные клетки печени (гепатоциты) и повреждает их. Внедрение вируса в гепатоциты и его репликация приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов, в том числе и в мембранах. При этом объем некроза практически всегда ограничен. В гепатобиоптатах, как правило, регистрируется фокальный, пятнистый (легкие желтушные и безжелтушные формы), реже зональный (среднетяжелые формы) тип некроза печени. В дальнейшем возбудитель поступает с желчью в кишечник и затем выделяется с фекалиями из организма больного.

ВГА обладает достаточно высокой иммуногенностыо и уже с первых дней болезни индуцирует специфическую сенсибилизацию лимфоцитов. Ключевое значение в элиминации вируса придается лизису инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами. Анти-HAV вместе с лимфоцитами-киллерами осуществляют антителозависимый цитолиз гепатоцитов. Нарастание иммунитета ведет к освобождению организма от возбудителя, наступающему, как правило, с появлением желтухи.

Можно утверждать, что ГА не завершается хроническим гепатитом и состоянием вирусоносительства. Не свойственно ГА и формирование злокачественных вариантов болезни. Однако на фоне предшествовавших вирусных поражений печени, при хронической интоксикации алкоголем, наркотиками, токсичными лекарственными препаратами, а также у истощенных лиц, особенно при смешанных инфекциях, наблюдаются молниеносные, коматозные формы болезни, приводящие к острому некрозу печени.

Симптомы и течение. Инкубационный период: минимальный — 7 дней, максимальный — 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

Начальный (преджелтушный) период обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Продолжительность начального периода 4—7 дней.

В случае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38−39°С, часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2−3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке. У курящих уменьшается или пропадает желание курить. Астенические и диспепсические симптомы выражены слабо.

Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2—5 раз в сутки.

При астеновегетативном варианте болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.

Смешанный вариант начала болезни проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2−3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми (гипохоличными).

Выраженность симптомов начального периода часто имеет прогностическое значение: повторная рвота, боли в правом подреберье, высокая длительная лихорадка указывают на возможное тяжелое течение вирусного гепатита в желтушном периоде и вероятность острого массивного некроза печени [7].

Желтушный период проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую педелю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения — бесцветными. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда — чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера. У 15−50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Характерно урежение пульса. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфои моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. При серологическом исследовании крови определяются анти-HAV IgM.

При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает «пигментный криз». Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билиру-бина и протромбина.

Следует подчеркнуть, что билирубинемия при ГА в 70—80% случаев не превышает 100 мкмоль/л. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается падение активности аминотрансфераз, а к 20−25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Различают тяжесть состояния больного ВГ, которая определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.

Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. Удовлетворительное состояние больного характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации или их полным отсутствием, малой выраженностью желтухи. Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 60%. Состояние средней тяжести характеризуется симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс — от 50 до 60%, сулемовый титр — от 1,2 до 1,5 ед. При тяжелом состоянии больного гепатитом симптомы интоксикации выражены более резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т. д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%, сулемовый титр — менее 1,2 ед.

Тяжелое течение ВГ всегда представляет угрозу развития острой печеночной недостаточности — критического состояния с летальным исходом в случае несвоевременной интенсивной терапии, которая должна всегда быть упреждающей. В связи с этим при оценке тяжести состояния больного и прогноза течения болезни целесообразно учитывать факторы, отягчающие течение гепатитов, наличие которых увеличивает риск развития острой печеночной недостаточности. К ним относятся — сопутствующая соматическая патология, в частности, язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; сопутствующие очаговая (одонтогенная, тонзиллогенная и др.) инфекция, туберкулез; алкоголизм, наркомания или токсикомания; лекарственные токсические гепатиты; иммунодефицитные состояния (предшествующий прием иммунодепрессантов, показатели периферической крови и др.); алиментарная дистрофия, несбалансированное питание. Наличие хотя бы одного из вышеуказанных отягощающих факторов предполагает изменение оценки тяжести состояния на одну ступень в сторону более тяжелого, а также проведение дополнительных лечебных мероприятий в сочетании с диагностическим мониторингом (интенсивным наблюдением).

Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода, общей продолжительности болезни и особенно цитолитического синдрома, который определяется повышением активности АлАТ.

Легкая форма ВГ характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожи (через 2—3 нед), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2—3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма ВГ отличается средней степенью тяжести больного в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3—4 нед и повышенной активностью АлАТ до 1,5 мес. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 мес, заболевание следует расценивать как сред нетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4—5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Циклическое течение ГА наблюдается примерно в 90—95% случаев, в 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1−3 месяца от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА, даже с затянувшийся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркурентных инфекций в 0,5—1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы — повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.

Легкие формы ГА у взрослых отмечаются в 70−80%, среднетяжелые — в 20—30%, тяжелые — в 2—3% случаев. Острое циклическое течение преобладает в 95—97%, затяжное — 3—4% случаев, летальные исходы наблюдаются очень редко.

Безжелтушные формы ГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному астенодиспепсическому варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3−37,8°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность АлАТ выше, чем АсАТ). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции. Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко по продолжительности превышает один месяц.

Субклинические формы. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляют в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания [11].

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГА устанавливают на основании эпиданамнеза (пребывание в очаге ГА за 15—40 дней до заболевания), острого начала заболевания, короткого начального периода (чаше по гриппоподобному типу), диспепсических проявлений (анорексия, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе) с 3—5-го дня болезни, быстрого развития желтухи, преимущественно непродолжительного желтушного периода (в среднем 2 нед). Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость оседания эритроцитов замедлена. Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3—8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностическую ценность. С первого дня болезни выпадает положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты. Специфическим методом лабораторной диагностики ГА является выявление в сыворотке крови больного с помощью ИФА анти-HAV IgM в течение первых 2—3 нед болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции.

В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиартритом ревматической или иной природы.

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают.

Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного. Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены.

Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), анти-тиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан). Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно.

Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней.

Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания.

Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченочной (механической) желтухами.

Из вышеперечисленного следует, что для неспецифической диагностики гепатита А, необходимо определить общий билирубин, показатели аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), показатели тимоловой пробы [11].