Ревматизм. 
Ревматизм

РЕВМАТИЗМ.

Ревматизм — инфекционное аллергическое заболевание, характеризующееся системным, воспалительным поражением соединительной ткани, с преимущественной локализацией в сердечно — сосудистой системе.

Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще первичная атака ревматизма в детстве.

ЭТИОЛОГИЯ Основной этиологический фактор при острых формах заболевания — в-гемолитический стрептококк группы А.

Наиболее часто стрептококковая инфекция проявляется поражением носоглоточного кольца (тонзиллит, фарингит).

ПАТОГЕНЕЗ В развитии ревматизма существенное значение придают иммунным нарушениям. Предполагают, что в ответ на попадание в организм стрептококковой инфекции (вирусы, неспецифические антигены) вырабатываются противострептококковые антитела, приводящие к иммунному воспалению в сердце, затем изменяются антигенные свойства соединительной ткани сердца, которая превращается в аутоантигены, образуются комплексы АГ+АТ в дальнейшем развивается аутоиммунный процесс, который проявляется характерными фазовыми изменениями соединительной ткани.

• 1. Мукоидное набухание.
• 2. Фибриноидное набухание
• 3. Дезорганизация соединительной ткани, пролиферация и образование гранулем. Гранулема Ашоффа-Талалаева считается морфологическим маркером ревматизма.
• 4. Склерозирование

При поражении эндокарда возникает эндокардит, миокарда — миокардит, при поражении всех оболочек сердца — панкардит.

КЛАССИФИКАЦИЯ В соответствии с современной классификацией выделяют, прежде всего, неактивную или активную фазу болезни.

• — по степени активности: активность процесса может быть:
• — минимальной (1 степени),
• — средней (2степени),
• — максимальной (3 степени),
• — неактивной.

Для суждения о ней используют выраженность клинических симптомов и изменения лабораторных показателей.

• — по характеру течения:
• — острое — внезапное начало яркая симптоматика, полисиндромность поражения, высокая степень активности. Лечение быстрое, эффективное.
• — подострое — продолжительность атаки 3−6 месяцев, меньшая выраженность клинических симптомов, умеренная активность, эффект от лечения менее выражен.
• — затяжное — продолжительность атаки более 6 месяцев, с невысокой активностью.
• -рецидивирующее — волнообразное течение с четкими обострениями и неполными ремиссиями, характерна полисиндромность, прогрессирующее поражение органов.
• -латентное — по данным лабораторным, клиническим, ревматизм не выявляется. Диагноз выставляется после того, как сформируется порок сердца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

• 1- период (скрытый) длится 2−3 недели с момента окончания стрептококковой инфекции, до начала проявления ревматической атаки.
• 2 — период (ревматическая атака) — характеризуется повышением температуры тела (субфиб рилитет), бледностью кожных покровов, адинамией, потливостью, слабостью, быстрой утомляемостью, ревматическим полиартритом, кардитом, хореей.
• 3 — период — развития осложнений.

В типичных случаях заболевание развивается через 1−3 недели после перенесенной инфекции (у некоторых больных через 1−2 дня после переохлаждения, наличие какой либо инфекции). Характерным синдромом заболевания является сочетание мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом.

Ревматический полиартрит Начало острое, бурное, реже подострое. Быстро развивается полиартрит, сопровождающийся ремитирующей лихорадкой до 38−40°С с суточными колебаниями 1−2°С и обильным потом, без озноба.

Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях, достигающая большой выраженности. К боли быстро присоединяется отечность мягкий тканей в области суставов, одновременно появляется выпот в суставных полостях.

Кожа над пораженными суставами горячая, пальпация их резко болезненна, объем движений из-за болей резко ограничен. Характерно симметричное поражение крупных суставов, обычно коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых.

Типична «летучесть» воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром, в течение нескольких дней обратном развитии артрических явлений. Все суставные проявления исчезают бесследно, даже без лечения они длятся не более 2−4 недель, хороший и быстрый эффект от применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Отсутствие деформаций.

По мере стихания суставных явлений, появляются симптомы поражения сердца.

Ревматический миокардит Жалобы на слабые боли или неясные, неприятные ощущения в области сердца, небольшую одышку при физических нагрузках, перебои в работе сердца, сердцебиения.

В молодом возрасте протекает более тяжело, характеризуется бурным течением. Больных беспокоят выраженная одышка, заставляющая принимать положение ортопноэ, постоянная боль в области сердца, учащенное сердцебиение. Характерно: «бледный цианоз», набухание шейных вен. Сердце значительно расширено, верхушечный толчок слабый, тоны резко приглушены, выслушивается мягкий систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление значительно снижено, может развиваться коллаптоидное состояние.

Исходом ревматического миокардита при отсутствии активного лечения может быть миокардитический кардиосклероз.

Ревматический эндокардит Является причиной ревматических пороков сердца, беден клиническими симптомами. Его проявлением служит четкий систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом, эндокардитический шум более грубый, иногда имеет музыкальный оттенок, его звучность возрастает при перемене положения больного или после нагрузки. Достоверным признаком эндокардита является изменчивость уже имеющихся шумов и особенно возникновение новых при неменяющихся границах сердца. Самым информативным доказательством порока (вальвулита) является эхокардиография, выявляющая увеличение объема и нечеткость, «лохматость» створок клапана. Чаще поражаются левые отделы сердца с преимущественным формированием аортальных и митральных пороков.

Ревматический перикардит В клинике современного ревматизма встречается редко. Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся вдоль левого края грудины. Экссудативный перикардит — дальнейшая стадия развития сухого перикардита.

Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при больших количествах экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции. Тоны и шумы сердца очень глухие. Пульс частый малого наполнения, артериальное давление снижено, отмечается набухание шейных вен.

Поскольку жидкость в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, то при значительном накоплении выпота может возникать недостаточное наполнение полостей в период диастолы, что приводит к застою в малом, а особенно в большом круге кровообращения. Быстро развивается декомпенсация, без существенного поражения миокарда.

Ревматическое поражение кожи Патогномонична кольцевая эритема, представляющая собой розовые кольцевидные элементы, не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи, туловища.

Ревматические узелки — это мелкие, величиной с горошину, плотные, болезненные образования, располагающиеся преимущественно по ходу сухожилий, в волосистой части головы.

Ревматическое поражение нервной системы.

Малая хорея, типичная «нервная форма» ревматизма, встречается преимущественно у детей, особенно девочек. Проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры, усиливающиеся при волнении или физической нагрузке, исчезающие во сне.

Диагностика ревматизм иммунный полиартрит перикардит Специфических методов диагностики ревматизма не существует. Выставить диагноз при развернутой клинической картине болезни сравнительно не сложно.

Наиболее принятой международной системой диагностики являются критерии Джонса.

Выделяют большие диагностические критерии ревматизма — кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки.

Малые диагностические критерии ревматизма — лихорадка не ниже 38 °C, артралгии, повышенная СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок.

При остром ревматизме встречается нейтрофильный лейкоцитоз (до 12−20 г/л), со сдвигом формулы влево, тромбоцитоз, нарастание СОЭ до 40−60 мм/ч.

При хроническом течении эти показатели выражены не столь ярко, изредка развивается анемия, характерно нарастание титров противострептококковых антител.

Лечение В первые, 7−10 дней заболевания, больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести (15−20 дней), строгий постельный режим. Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического эффекта, нормализации СОЭ, других лабораторных показателей.

При первой или повторных атаках острого ревматизма рекомендовано лечение пенициллином в течение 7−10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя — в-гемолитического стрептококка группы А). На собственно ревматический процесс пенициллин лечебного действия не оказывает. Доза пенициллина для взрослых составляет 1,5−4 млн. ед. в сутки, при непереносимости пенициллина назначают эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки.

При активном ревматизме в качестве антиревматического средства целесообразно назначать глюкокортикоиды — преднизолон в суточной дозе 30 мг. Лечебный эффект глюкокортикоидов тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому больным с высокой активностью болезни начальную дозу преднизолона увеличивают до 40−50 мг и выше, затем, при необходимости дозу можно уменьшить или отменить.

Назначение больным нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарена, индометацина), назначаемых при тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом, недостаточностью кровообращения), который у взрослых практически не встречается, остается открытым. Поэтому средством выбора являются кортикостероиды.

На проявления малой хореи антиревматические препараты не влияют, к проводимой терапии рекомендуется присоединять люминал, либо психотропные препараты типа аминазина или седуксена. Особое значение в лечении следует уделять спокойной обстановке, доброжелательному отношению окружающих, в необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение больного в результате насильственных движений.

У больных непрерывно рецидивирующем и затяжным течением лучшим методом лечения является длительный (год и более), прием хинолиновых препаратов: хлорохина (делагила) по 0,25 г/сутки или плаквинила по 0,2 г/сутки.

Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам: сердечные гликозиды, мочегонные. Если сердечная декомпенсация развивается в связи с ревмокардитом, то в лечебный комплекс следует назначать антиревматические препараты.

Лечение ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей в первые 2 недели проводят нестероидными противовоспалительными препаратами (напроксен, индометацин, ортофен, бутадион), фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы. При полиартрите рекомендуют сухое тепло, соллюкс, ультрафиолетовое облучение, УВЧ.

Одновременно с противоревматической терапией больным вводят витамин В-1 (пиридоксин) 50 мг ежедневно, № 10, витамин В-6 по 1 мл внутримышечно № 10, витамин С по 1мл-5% раствора № 10.

Профилактика.

Первичная профилактика — лечение острых стрептококковых заболеваний, санацию очагов хронической инфекции. Пенициллин по 500тыс. ед. 4 раза в сутки в течение 10 дней.

Вторичная профилактика — проводят в течение 3−5 лет круглогодично в зависимости от тяжести течения болезни. Бициллин-5 в дозе 1,5 млн. ед. один раз в месяц № 12.