Интракраниальные геморрагии. 
Ишемические заболевания головного мозга

Патология интракраниальной геморрагии включает комплекс нарушений мозга, в первую очередь, его циркуляторной основы, включающей интрапаренхимные и субарахноидальные нарушения. Спонтанные (нетравматические) интрапаренхимные геморрагии, которые являются обычно следствием разрыва мелких сосудов, возникают преимущественно у пожилых пациентов.

Основной причиной таких нарушений служит стабильно повышенное давление крови; артериальная гипертензия является в 50% случаев причиной интрацеребральных геморрагий.

Другая форма геморрагических нарушений мозга связана с разрывом мозговой аневризмы и развитием субарахноидальных повреждений. Ранняя фаза субарахноидальной геморрагии (САГ) сопровождается острой вазоконстрикцией и последующей ишемией мозга. Понимание патогенеза развивающейся нейродисфункции, соответственно оставленным симптомам, затруднено быстрым включением разнообразных химических механизмов, характерных для ишемических, воспалительных и др. расстройств.

Комплексное исследование 124 пациентов со спонтанной САГ, исследуемой в первые сутки инсульта, диагносцировало прогрессирующее развитие отека и остаточные сосудистые «каверны», выявляемые при эмиссионно-томографическом обследовании через 3 месяца. Неврологический дефицит, контролируемый по Canadian Stroke Scale, обнаруживался у половины пациентов. Из биохимических показателей характерным явилось значительное увеличение уровня провоспалительных молекул в крови в первые сутки САГ, которое коррелировало с величиной перигематозного отека, когда неврологические и морфологические признаки еще не проявляются. Существенно, однако, что уровень глутамата в крови таких больных оказывается уже повышенным (Castillo et al, 2002).

У другой группы пациентов с тяжелой САГ методом сенсорного микродиализа определяли в коре мозга метаболиты оксида азота, напряжение кислорода и напряжение СО2. Выявилась корреляция между рО2 и уровнем нитратов и нитритов в диализате мозга; такая корреляция, однако, отсутствовала в пробах цереброспинальной жидкости. Не было выявлено также соответствия между величиной, характеризующей NO и рСО2 в ткани мозга, и содержанием лактата и глюкозы в диализате. С точки зрения исследователей позитивная связь изменений уровня метаболитов NO и содержания кислорода отражает патофизиологию вазоспазма у больных с САГ (Khaldi et al, 2001).

Эти сведения могут быть сопоставлены с данными экспериментов на крысах с острой ишемией, вызванной САГ. Ключевым тестирующим средством послужил ингибитор NO-синтазы LNAME. Этот ингибитор, введенный крысам до и в различные периоды воспроизведения САГ, поразному влиял на уровень церебрального кровотока. Речь идет, таким образом, о бифазном порядке изменения роли NO после САГ: опосредуемая оксидом азота вазодилатация оказывается слабо выраженной в первые 30 минут САГ и активно равивается спустя 1 час (Schartz et al, 2000).

У 12 пациентов с цереброишемической патологией, вызванной САГ, микродиализом определяли уровень возбуждающих, нейротрансмиттерных и немедиаторных аминокислот. У большинства пациентов ишемия мозга сопровождалась чрезвычайно большим (до 1350-кратного) ростом ГАМК, с параллельным увеличением уровня глутамата и аспартата. Авторы считают эти данные противоречащими той информации, которая получена в экспериментах на различных моделях ишемии мозга, и утверждающей протективный механизм эндогеного увеличения ГАМК (Hutchinson et al, 2002).

Уровень провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-alpha) исследовался в цереброспинальной жидкости 19 пациентов с САГ. У больных со слабо выраженными неврологическими расстройствами содержание цитокинов было повышенным; у пациентов с ишемическим дефицитом выявлялось высокое содержание IL-6. Таким образом, этот цитокин может рассматриваться в качестве предикторного фактора риска отложенного ишемического дефицита у больных с аневризменной САГ (Kwon & Jeon, 2001). Однако в опытах на собаках с интрацеребральной геморрагией было установлено, что содержание TNF, IL-6 и IL-1 в перигематозной области и в цереброспинальной жидкости в острый период нарушения — через 1 час после операции — не отличалось от контрольной, неоперированной, группы (Quershi et al, 2001). В экспериментах на кроликах с САГ изучено действие рекомбинантного эритропоэтина (rHuEPO), который, как было представлено выше, обладает нейропротективным действием при цереброваскулярной ишемии за счет стимуляции NO. В качестве дополнительного аргумента приводится ссылка на то, что уровень NO, снижающийся при САГ, негативно влияет на цереброваскулярную релаксацию. Эксперименты показали, что введение rHuEPO кроликам после вопроизведения САГ, восстанавливало вазомоторные реакции базилярной артерии; гистологический анализ также подтвердил существенное снижение числа поврежденных нейронов (Grasso, 2001).

Позитивным действием в отношении обусловленных САГ расстройств обладал 17бетаэстрадиол. Экспериментальная САГ, моделируемая на овариэктомированных крысах, воспроизводилась эндоваскулярным уколом интракраниального сегмента внутренней сонной артерии. Животных забивали через 1 сутки после операции.

Введение

17бета-эстрадиола приводило к резкому снижению смертности крыс, уменьшению объема вторичных ишемических повреждений мозга (гистохимическая оценка по хлориду трифенил-теразолиума) и существенно меньшему ограничению кортикального кровотока (измеряемого Допплеровской лазерометрией) в ипси-латеральной и контралатеральной частях мозга. Таким образом, 17бета-эстрадиол существенно уменьшал смертность и развитие вторичных ишемических повреждений, вызываемых САГ в эксперименте (Yang et al, 2001).