Предтромботические и тромботические состояния (дефицит антитромбина III, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром)

Патогенез предтромботическом состоянием принято считать совокупность клинических изменений, а также изменений основных факторов тромбообразования в виде расстройства гемодинамики (общего и местного), поражения сосудистой стенки, нарушения гемостатического баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящего к внутри-сосудистому свертыванию крови.

Причиной тромбоза может являться повреждение стенки сосуда, на фоне которого происходят адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного тромба, активацией плазменных факторов свертывания крови — локальная гиперкоагуляция, и локальное торможение фибринолиза. Тромбофилия может встречаться при заболеваниях, которые сопровождаются повреждением сосудов, повышением прокоагулянтных свойств эндотелия, нарушением ламинарного тока крови. Например, при сахарном диабете, атеросклерозе, эндартериите, кроме того застойных явлениях в венах, повреждениях клапанного аппарата сердца и др.

Врожденные (наследственные, первичные). Это тромбофилии, которые обусловлены наличием аномалий в генах, содержащих информацию о белках, участвующих в свертывании крови. Чаще всего встречается дефицит антитротромбина III, протеинов C и S, аномалия фактора V (мутация Лейден), аномалия протромбина G 202 110А.

1. Дефицит антитромбина. Существуют различные типы дефицита антитромбина: наследственный и приобретенный. Наследственная форма встречается редко, и выявляется примерно у 1 из 2000 человек. Риск возникновения тромбов колеблется, но может быть увеличен в 25−50 раз. При этой патологии сгусток крови может формироваться в венах ног и легких, а также в венах рук, кишечника, мозг или печени. У 50% людей с дефицитом антитромбина тромб формируется в возрасте до 30 лет.

Приобретенный дефицит антитромбина III возникает при нарушении синтеза этого фактора или при избыточном его разрушении. Например, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, при нефротическом синдроме происходит потеря антитромбина с мочой.

Антифосфолипидный синдром (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антифосфолипидных антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам — мембран тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. Антифосфолипидные антитела: АФЛА, или «волчаночные антикоагулянты», либо антикардиолипиновые антитела (aPL). По современным представлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) — это гетерогенная популяция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. Основным патогенетическим механизмом антифосфолипидного синдрома является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов как венозных, так и артериальных.

Предполагают, что тромбоз индуцированный АФЛА возникает под действием нескольких механизмов: взаимодействуя с фосфолипидно-белковым комплексом на мембране тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др. клеток, вызывают их активацию и усиление тромбогенного потенциала, повышает экспрессию тканевого фактора; взаимодействуют с фосфолипид связывающими белками (протромбин, протеин С, протеин S); нарушают фибринолиз.

Тромботические осложнения (глубокие венозные тромбозы, легочная тромбоэмболия, церебральные артериальные тромбозы) развиваются приблизительно у 30% больных, имеющих АФЛА. Также их появление может сочетаться с рецидивирующими спонтанными выкидышами и гибелью плода, тромбоцитопенией. Большое количество антител к фосфолипидам образуется при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других заболеваниях, при приеме оральных контрацептивов.

2. Гипергомоцистеинемия. Причины гипергомоцистеинемии (ГЦ) могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенная гипергомоцистеинемия: развивается при дефиците витаминов В6, В12, фолиевой кислоты. Врожденная связана с дефицитом ферментов участвующих в восстанавлении гомоцистеина до метионина. При этой патологии наблюдается повышенный уровень гомоцистеина в крови более 8−10 мкмоль/л, который увеличивает риск развития артериальных и венозных тромбов.

Механизм возникновения ГЦ состоит в понижении активности реакции реметилирования, которая восстанавливает гомоцистеин до метионина, ограничивая тем самым синтез нуклеотидов и нуклеиновых кислот, реконструкцию белков клеточной мембраны, образование антиоксидантных ферментов. Развитие гомоцистеинемии во многом зависит от дефицита витаминов В6 и В12, а также фолиевой кислоты, особенно в сочетании с дополнительными факторами риска (гипертензией, курением, ожирением и др.).

Гомоцестеин повреждает эндотелий сосудов. При воздействии на эндотелиальные клетки ГЦ повышает в них концентрацию ЛПНП И ЛПОНП, стимулирует образование свободных радикалов, уменьшает продукцию NO, снижает эластичность внутрисосудистой выстилки и синтез простациклина, тем самым, повышая его прокоагулянтные свойства. Снижается активность антикоагулянтной системы — повышение концентрации ГЦ приводит к угнетению синтеза тромбомодулина, активирующего антикоагулянты протеины С и S. Усиливается агрегационная и адгезивная способность тромбоцитов, связанная с активацией арахидонового каскада и повышения образования тромбоксана А2 и чувствительности тромбоцитов к агрегантам. Активации свертывания крови способствует снижение концентрации антитромбина III и эндогенного гепарина, что ведет к повышению активности тромбина.