Дифференциальная диагностика церебральных органических и адаптационных синдромов у новорожденных

Диагностика церебральных нарушений у новорожденных, особенно слабо или умеренно выраженных, вызывает нередко большие трудности. Это обусловлено тем, что данная патология может возникнуть как во время беременности, так и во время родов, а дородовые мозговые расстройства даже с использованием современных методов диагностики не могут детализировать время возникновения, этиологию и характер церебральных повреждений. Отсюда большие различия в частоте неврологических нарушений у новорожденных, которые в основном диагностировались (а порой и теперь) как перинатальная энцефалопатия, которую находили у 20−30% доношенных и у 40−75% недоношенных детей. В некоторых поликлиниках Санкт-Петербурга частота этого диагноза достигала 712 на 1000 детей до трех лет. дифференциация неонатальный физиологический Еще несколько лет назад в российской «Медицинской газете» писали об угрозе демографической безопасности России и ставился вопрос о необходимости «перинатальной революции». Подобная частота данного диагноза не поддается логике неврологического мышления, не может быть естественна и указывает на гипердиагностику. По данным зарубежных авторов частота гипоксически-ишемической энцефалопатии находится в пределах 1,6 до 6 на 1000 новорожденных.

По образному выражению Т. Кагановой «шквал диагнозов перинатальная энцефалопатия захлестнул педиатрическую службу» (2007г.). А так ли больны наши дети? — ставит вопрос А. Румянцев в одной из своих работ (2007г.) и тут же дает ответ, что многие состояния, которые наблюдаются в развитии ребенка, расцениваются как расстройства здоровья, хотя таковыми не являются.

В настоящее время ситуация несколько изменилась. В новых классификациях поражений нервной системы у новорожденных (несколько различны в разных странах СНГ) не используется диагноз «перинатальная энцефалопатия» (изъято слово перинатальная), а применяется термин «энцефалопатия новорожденного», что более правильно. Но возникла вторая крайность: повышенная возбудимость или легкое угнетение нервной системы в некоторых классификациях рассматриваются как церебральная ишемия легкой степени даже при отсутствии каких-либо визуализирующих изменений на НСГ, КТ и МРТ головного мозга и даются рекомендации по лечению.

Следовательно, несмотря на изменения классификации энцефалопатия новорожденных находит «щель», чтобы продолжить свое необоснованное существование.

А как поступать врачам, если даже ученые неонатологи, педиатры и неврологи «запутались» в этой проблеме.

Целью настоящего исследования является разработка дифференциации органических и адаптационных синдромов у новорожденных. Фактически речь идет об отличии болезни от временных преходящих расстройств в раннем неонатальном периоде (первая неделя жизни после рождения). Но и в этом плане имеются нерешенные проблемы: что такое здоровье и что такое болезнь в различные периоды жизни и применительно к новорожденным.

Методы исследования. Основными методами исследования являются клинические данные с учетом наших воззрений на здоровье и болезнь. Наличие и характер органической церебральной патологии оценивались по данным НСГ, КТ и МРТ головного мозга.

Еще в 1990 г. в нашем трехтомном руководстве «Неврология детского возраста"мы писали о том, что ранний неонатальный период является периодом адаптации, т. е. приспособления организма к новым условиям существования, а поэтому данное состояние ребенка не следует рассматривать как патологию. В дальнейшем А. Б. Пальчик с соавт. (2001г.) разработали положение о транзиторных физиологических изменениях (физиологических адаптационных состояниях), которые встречаются почти у половины здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде и исчезают в течение первых семи дней жизни. Эти вопросы подробно излагаются в нашем монографическом издании по энцефалопатии новорожденного и родовой черепно-мозговой травме (2009г.). Необходимо также учитывать, что по данным экспертов ВОЗ здоровый новорожденный кричит в среднем 117 минут в сутки. Такое состояние указывает на жизнеспособность ребенка и его физиологическую активность и не является проявлением энцефалопатии.

В дифференциальной диагностике органических церебральных нарушений и адаптационных синдромов мы также руководствовались нашим определением болезни, так как в этом плане нет единой точки зрения на болезнь у людей различных возрастных групп. По нашему мнению, болезнь — это расстройство здоровья, проявляющееся различными по выраженности субъективными и объективными нарушениями вследствие наличия патологического процесса (в том числе прогрессирующего в доклиническом периоде), что нарушает качество жизнедеятельности человека.

Эти нарушения различны у разных возрастных групп.

• 1. У взрослых — ограничение трудоспособности.
• 2. У детей и подростков — нарушение общения, познания и учебы.
• 3. У новорожденных — выходит за рамки нормального анатомо-физиологического развития (по данным клинических, визуализирующих и других параклинических методов исследования), отсутствием нормальных ответных реакций и их положительной динамики при повторных исследованиях психоневрологического и соматического статуса.

Объект исследования. В настоящем разделе представлено обследование 145 доношенных новорожденных, у которых в раннем неонатальном периоде наблюдались слабые и умеренно выраженные неврологические расстройства. Дети первоначально наблюдались нами как угрожаемые по церебральной патологии, однако на 5−7-е сутки их состояние нормализовалось, и все дети были выписаны домой под наблюдение педиатра и детского невролога. При обследовании у этих новорожденных в раннем неонатальном периоде были выявлены следующие анамнестические, клинические и нейросонографические изменения.

Беременность у матерей протекала нормально в 36 (24,8%) случаях, а у остальных имели место следующие нарушения: токсикоз I половины беременности — у 5, гестоз — у 14, угроза выкидыша — у 32, анемия — у 10, простудные заболевания — у 33, хроническая воспалительная генитальная патология — у 9, внутриутробная гипоксия — у 6. При этом в 10 случаях было сочетание нескольких нарушений, чаще в виде угрозы выкидыша и простудных заболеваний.

Роды протекали нормально у 32 (22%) женщин, а у остальных выявлена следующая патология: длительный безводный период — у 12, преждевременное излитие околоплодных вод — у 29, слабость родовых сил — у 26, роды в тазовом предлежании — у 3, обвитие пуповиной — у 33, применение акушерских щипцов — у 1, операция кесарева сечения — у 9 (плановая — у 5, экстренная — у 4). В асфиксии легкой и средней степени тяжести родилось 8 детей. Кефалгематома обнаружена у 2 новорожденных.

При неврологическом обследовании в течение первых 2−4 суток было выявлено снижение спонтанной двигательной активности — у 16 и рефлексов периода новорожденности у 134, легкое снижение (у 18) или повышение (у5) мышечного тонуса, мышечная дистония — у 32 детей.

По данным НСГ, которая была проведена всем 145 новорожденным, патологических изменений не выявлено.

Результаты и обсуждение. В процессе наблюдения этих новорожденных в родильном отделении в течение раннего неонатального периода неврологическая симптоматика редуцировалась или оставалась весьма сомнительной, в основном в виде мышечной дистонии или легкого снижения некоторых рефлексов периода новорожденности (нижнего хватательного, Галанта, феномена ползания Бауэра).

Все новорожденные данной группы были нами осмотрены в 6−7 месяцев и в 1 год — 1 год 3 месяца. Установлено следующее. До 3−4 месяцев у 17 детей была легкая задержка темпов моторного развития в виде недостаточно выраженного лабиринтно-установочного рефлекса, несколько запоздалой редукцией рефлексов Бабкина и Робинсона. В последующем моторное развитие в подавляющем большинстве обследованных (141; 97,2%) проходило в пределах нормы: сидеть начали в 6−7 месяцев, самостоятельно стоять и передвигаться в 11 месяцев — 1год и 2 месяца. Лишь в 4 случаях после перенесенных воспалительных и травматических нарушений после раннего неонатального периода наблюдались выраженные неврологические нарушения.

Диагностика энцефалопатии новорожденного требует в каждом конкретном случае четкого обоснования данной патологии. При этом необходимо учитывать, что повышение нервно-рефлекторной возбудимости или ее угнетение в течение первых 5 — 7 дней жизни может представлять собой форму адаптации организма в раннем периоде новорожденности, а поэтому такое состояние ребенка не следует рассматривать как патологию. К синдромам адаптации следует относить преходящие как поведенческие расстройства, так и минимальные (легкие) изменения в двигательной и рефлекторной сферах.