Возможность, эффективность и показания к проведению беспункционного лечения у больных гнойным гайморитом

Актуальность темы

исследования Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР — заболеваний (41,61,63,68,70,76,90).

Среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных заболеваний верхних дыхательных путей (15,49,50,73,91,106,125).

Лечение любого заболевания, в том числе и синусита, связано со значительными материальными затратами и наносит ощутимый экономический ущерб, как за счет большого количества дней нетрудоспособности, так и за счет достаточно дорогих медикаментов. С каждым годом, несмотря на заметные достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих различными формами синуситов, как в России, так и за ее пределами. Поэтому в настоящее время лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух остается одной из самых актуальных проблем оториноларингологии (81,84,123).

Одной из анатомических особенностей строения околоносовых пазух, является близость расположения соустий большинства из них в среднем носовом ходе, что предрасполагает к циркуляции инфекции между пазухами и формированию комбинированных процессов. На первом же месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Этому способствуют: высокое расположение естественного соустья, значительный объем пазухи, а также близкий контакт с корнями зубов в области нижней стенки, представляющий определенный риск возникновения, так называемых, одонтогенных гайморитов (6,23,106,170).

Диагностика воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, как правило, не представляет затруднений и основывается на типичной клинической картине и данных рентгенологического исследования.

Традиционным способом терапии гнойных гайморитов в России до настоящего времени являлся пункционный метод. Однако этот сравнительно простой и привычный способ лечения, имеет ряд существенных отрицательных сторон. Вполне обоснован страх перед достаточно неприятной процедурой. Как правило, однократная пункция не приводит к выздоровлению, и врач вынужден прибегать или к установке дренажа, или к повторным, иногда многочисленным манипуляциям, которые в значительной мере снижают качество жизни в период заболевания. Существует также определенный риск проникновения пункционной иглы в пограничные области. Иногда присутствуют и прямые противопоказания к выполнению пункций (непереносимость местных анестетиков, нарушения в свертывающей системе крови и др.). Наконец, пункционное лечение, как инвазивный метод, может негативно отражаться на сопутствующих заболеваниях нижних дыхательных путей, так как в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое (90,94,157,165,166,168).

Среди многообразия причин способствующих развитию бактериального воспаления в околоносовых пазухах, большую роль играет наличие сопутствующего аллергического ринита (61,66,71,77,111).

Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, нередко приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита — патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания. Имеются четкие доказательства, что раздражение «астмогенных зон» полости носа не только полипами, но и патологическим отделяемым или инвазивными манипуляциями, приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что вызывает нарушение деятельности бронхов (8,13,53,54,92).

Учитывая тенденцию к увеличению числа лиц страдающий воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, поиск новых высокоэффективных и безопасных методов лечения, альтернативных пункционному, остается актуальным (79,146,157,193,194).

Сама пункция, как самостоятельный метод, не является патогномоничным способом лечения, а лишь разгрузочным мероприятием, особенно в отношении тяжелых сочетанных форм синуситов с угрозой развития внутричерепных осложнений. Ввиду быстрой самопроизвольной эвакуации лекарственного раствора, ошибочно считать, что при подобном лечении бактериальный агент может быть успешно элиминирован (41,61,62,128,129).

Одним из перспективных направлений в отношении лечения гнойных гайморитов остается проведение рациональной антибактериальной терапии, которая, в свою очередь, является одной из ответственных и противоречивых проблем современной медицины в целом. С одной стороны тяжесть и характер заболевания диктует назначение антибактериального препарата в ранние сроки, когда клиницист еще не располагает данными о природе возбудителя, а с другой стороны нерациональное использование антибиотиков приводит к развитию резистентных штаммов, вызывает депрессию иммунной системы и аллергическую перестройку в организме (5,38,41).

В настоящее время в арсенале оториноларингологов находятся современные высокоэффективные антибактериальные препараты. Однако, назначение только антибактериальных средств в отношении гнойных гайморитов, как альтернативы лечению с применением пункции, вряд ли оправдано, особенно при сочетании с аллергическим и полипозным процессами, и требует проведения дальнейшего поиска и разработки новых методик и оптимальных схем терапии гнойного гайморита (41,94,95).

Проблеме консервативного лечения гнойных синуситов в целом и гайморитов в частности, посвящено достаточно большое количество работ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, однако число таких больных не только не сокращается, а имеет тенденцию к увеличению. Это в значительной мере связано с отсутствием четких представлений о роли, месте и значении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, а также отсутствием конкретных рекомендаций по выбору метода лечения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей (45,68,70,73).

Разработка алгоритма адекватной комплексной терапии гнойных гайморитов в зависимости от характера возбудителя, а также включение в нее альтернативных вариантов лечения при противопоказаниях к традиционному, особенно при сопутствующей легочной патологии, может позволить оптимизировать результаты лечения больных гнойным гайморитом.

Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования:

Показать возможность и определить показания к проведению беспункционного лечения, разработать алгоритм, который сможет служить руководством к действиям практического врача для оптимизации лечения больных гнойным гайморитом.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы индивидуальной схемы обследования и беспункционного лечения, больных гнойным гайморитом, и на этой основе создать рабочий алгоритм, как руководство к действию практического врача.

2. Определить четкие показания к проведению пункции верхнечелюстной пазухи и пункционного лечения, больных гнойным гайморитом.

3. Оценить влияние пункционного лечения гайморита на состояние нижних дыхательных путей при наличии сопутствующей бронхиальной астмы.

4. Определить характер микробного пейзажа, а также роль атипичной флоры в формировании гнойного гайморита и ее влияния на клиническое течение заболевания.

5. Оценить возможности альтернативного лечения больных гнойным гайморитом с использованием беспункционной тактики при наличии полиаллергии к антибиотикам.

6. Проанализировать отдаленные результаты лечения и разработать меры профилактики рецидивов гнойных гайморитов.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И. М. Сеченова, номер государственной регистрации 1 200−11−0481, «Разработка новых методов диагностики и лечения, больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух и гортаноглотки и уха», на базах кафедры болезней уха, горла и носа и лаборатории экспериментальной патоморфологии ММА имени И. М. Сеченова.

Научная новизна работы:

1. Доказана эффективность беспункционного лечения и разработаны четкие показания к пункционному лечению больных гнойным гайморитом.

2. Оценено влияние пункционного лечения гайморита на состояние нижнего отдела дыхательного тракта у больных, с сопутствующей бронхиальной астмой.

3. Определено место и роль атипичной микрофлоры в этиологии острого и хронического гайморита. Проанализированы особенности патогенеза и клинической картины у этой группы больных при подобном характере микрофлоры.

4. На основании широкого микробиологического исследования выявлены характерные особенности микробного пейзажа при остром и обострении хронического гайморита при их сочетании с полипозным, аллергическим риносинуситом и сопутствующей патологии со стороны нижних дыхательных путей.

5. Определены показания к назначению конкретных медикаментозных схем лечения больных гнойным гайморитом с учетом характера выделенной микрофлоры и особенностей клинического течения заболевания.

Практическая значимость работы:

Использование современных медикаментозных схем в лечении больных гнойным гайморитом без применения пункционного метода позволила добиться выздоровления или стойкой ремиссии у большинства больных в те же сроки, что и при применении традиционного лечения. Создан рабочий алгоритм, помогающий, прежде всего практическому врачу, ориентироваться в выборе методов диагностики и лечения гнойных гайморитов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Адекватно подобранный метод консервативной терапии гнойных гайморитов по своей клинической эффективности не уступает традиционному пункционному лечению.

2. Одно из главных преимуществ беспункционного лечения гнойных гайморитов по сравнению с пункционным, это отсутствие негативных последствий у больных с сопутствующей патологией со стороны нижних дыхательных путей.

3. Атипичная микрофлора не является доминирующей в формировании гайморитов.

Апробация работы:

На тему диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова, 2003;2004 гг.

2. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области 2003;2004 гг.

3. Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы в оториноларингологии» Москва, 2003 г.

4. На заседании Московского общества оториноларингологовМосква, 2004 г.

5. На научно-практической конференции, посвященной 150-летию Н.П.СимановскогоС.-Петербург, 2004 г.

6. На VI конгрессе ринологов РоссииС.-Петербург, 2005 г.

Внедрение в практику:

Комплексный беспункционный метод лечения гнойных гайморитов внедрен в лечебную практику в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И. М. Сеченова и JIOP-отделении Тульской Областной клинической больницы.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа ММА им. И. М. Сеченова.

Структура и объём работы:

Текст диссертации изложен на 149 страницах машинописного текстасостоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 172 источника, в том числе 121 — отечественных авторов. Работа иллюстрирована 3-мя клиническими примерами, 45 рисунками и 30 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Адекватно подобранный метод комплексной беспункционной терапии больных гнойным гайморитом, включающей системные антибиотики, блокаторы HI гистаминовых рецепторов и топические глюкокортикостероиды, по своей клинической эффективности (73,9%) не уступает традиционному лечению с применением пункции (74,2%) (р<0,05).

2. При полиаллергии к антибиотикам комплексное беспункционное лечение с использованием фитопрепарата Синупрет, блокаторов HI гистаминовых рецепторов и топических глюкокортикостероидов, обеспечивает стойкую ремиссию у 45% больных гнойным гайморитом (р<0,05).

3. У больных гнойным гайморитом и бронхиальной астмой лечение с применением пункции верхнечелюстной пазухи в 13,3% случаев приводит к снижению показателей функции внешнего дыхания (р<0,05).

4. Пункция верхнечелюстной пазухи показана в ограниченном числе случаев, а именно, при: отсутствии в течение 3−5 дней эффекта от беспункционной терапии или нарастании клинической симптоматикитяжелом течении гайморита с угрозой развития внутричерепных осложненийвыраженном болевом синдроместойкой, неподдающейся консервативному лечению обструкции естественного соустьяв качестве диагностической манипуляции для оценки эффективности лечения и уточнения характера микробного пейзажа.

5. В структуре острого гайморита превалируют стрептококки (39,1%) и Haemophilus influenzae (18,9%) — а при обострении хронического гайморита — стафилококковая (31%) и стрептококковая (24%) микрофлора (р<0,05). Атипичная микрофлора, представленная Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, не является доминирующей в структуре гнойного гайморита, выделена у 10,3% больных в составе микробных ассоциаций на фоне сопутствующего аллергического или полипозного риносинусита, а также острых или хронических инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония, бронхиальная астма) (р<0,05). Анаэробная микрофлора не имеет клинического значения в структуре гнойного гайморита.

6. Чувствительность возбудителей острого гайморита составляет более 90% к антибактериальным средствам 1 ряда (аминозащищенным полусинтешческим пенициллинам, цефалоспоринам 2−4 поколений) и к антибактериальным средствам 2 ряда («новым» фторхинолонам и макролидам) — а возбудителей обострения хронического гайморита более 90% только к антибактериальным средствам 2 ряда (р<0,05).

7. Профилактика рецидивов гнойного гайморита, заключается в комплексном подходе к обследованию и лечению больных с учетом особенностей клинического течения и наличия сопутствующих заболеванийсоблюдении принципов рациональной антибиотикотерапиимикробиологическом контроле эффективности леченияхирургической щадящей коррекции внутриносовых структурдинамическом наблюдении у оториноларинголога, а, по-показаниям, у пульмонолога и аллерголога.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На первом этапе лечения острого или обострения хронического гайморита рекомендуется использовать беспункционный метод.

2. Стартовыми антибиотиками для лечения острого или обострения хронического гайморита среднетяжелого течения должны быть аминозащищенные полусинтетические пенициллины и пероральные цефалоспорины 2−3 поколений. В дальнейшем целесообразна коррекция проводимого лечения в соответствии с антибиотикограммой.

3. При непереносимости пенициллинов, а также наличии предшествующей антибиотикотерапии, при сопутствующем аллергическом или полипозном риносинусите, а также при выделении атипичной микрофлоры показано применение «новых» фторхинолонов или макролидов.

4. При проведении антибиотикотерапии возможно суперинфицирование слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи Candida albicans, при этом целесообразно использовать нистатин или флуконазол.

5. В случаях острого и обострения хронического гайморита, развившегося на фоне аллергического, полипозного риносинусита или инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей (трахеобронхит, пневмония), а также в случаях хронического гайморита с многократными курсами пункционного лечения в анамнезе, необходимо определение атипичной микрофлоры.

6. Больным с сопутствующей бронхиальной астмой или подозрением на нее пункцию верхнечелюстных пазух целесообразно проводить строго по показаниям, после соответствующей подготовки (пульмонологического обследования или на фоне терапии глюкокортикостероидами).