Ветряная оспа. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Varicella — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicellae — Zoster из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью.

Классификация.

По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: рудиментарная, пустулезная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

По тяжести: 1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению (по характеру): 1. Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика.

Опорно — диагностические признаки ветряной оспы

• · контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом
• · острое начало болезни
• · синдром интоксикации
• · неправильный тип температурной кривой
• · везикулезная сыпь на коже и слизистых оболочках
• · ложный полиморфизм сыпи

Лабораторная диагностика.

• 1. Экспресс — методы: микроскопический — выявление телец Арагана (скопления вируса) в окрашенных по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии; иммунофлюоресцентный метод — обнаружение антигенов вируса в мазках — отпечатках из содержимого везикул.
• 2. Серологический метод: РСК. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более.
• 3. Вирусологический метод: выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека.
• 4. Молекулярный метод — ПЦР, используется для обнаружения ДНК вируса Varicellae — Zoster в крови и в соскобе с основания ветряночного элемента в сомнительных случаях
• 5. Метод иммуноферментного анализ — определение в крови специфических антител класса Ig M и Ig G к антигену вируса Varicellae — Zoster (используется для диагностики атипичных форм заболевания).
• 6. Гематологический метод: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ.
• 7. Рентгенография органов грудной клетки (делается при подозрении на осложнение со стороны органов дыхания).
• 8. Поражение центральной нервной системы является показанием для проведения спинномозговой пункции (при ветряночном энцефалите ликвор остается прозрачным, отмечается небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера, количество хлоридов и сахара не меняется, в ряде случаев воспалительные изменения в ликворе отсутствуют).

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на появление на коже элементов сыпи. Выяснить, сопровождается ли высыпание симптомами интоксикации (ухудшением общего состояния, повышением температуры). При осложненных формах ветряной оспы характер жалоб зависит от пораженных систем (гнойные поражения кожи, неврологическая симптоматика, изменения со стороны органов дыхания, почек, полости рта, глаз).

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, наличие и выраженность симптомов интоксикации (характер температурной реакции, наличие рвоты, снижение аппетита, ухудшение общего состояния). Отметить, со слов родителей, дату появления, локализацию и характер высыпаний на коже, состояние и окраску кожи, свободной от сыпи, динамику изменения элементов сыпи (элемент ветряночной сыпи проходит следующие стадии: пятно, папула, везикула, корочка), уточняют длительность периода высыпания.

Если больной поступает с осложнением ветряной оспы, необходимо отметить дату ухудшения в состоянии ребенка и описать, в чем проявлялось ухудшение. При гнойных осложнениях со стороны кожи — подъем температуры, появление гнойного содержимого в везикулах, гиперемия и припухлость. При поражении центральной нервной системы — повышение температуры, рвота, головная боль, возможны судороги, изменение походки, нарушение координации движений. При осложнении со стороны органов дыхания — кашель, одышка, повышение температуры. Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, описать проводимое дома лечение.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом на протяжении последних 21 дней, а также контакты с другими инфекционными больными.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (наличие перинатального поражения ЦНС, рахита, частые ОРВИ), течение периода новорожденности, уточнить аллергологический анамнез. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний (на фоне лейкоза, гормональной терапии и при сочетании со скарлатиной наблюдаются тяжелые формы ветряной оспы; напротив, на фоне вирусного гепатита заболевание протекает легко; при наслоении ветряной оспы на коклюш часто отмечается геморрагическое содержимое в ветряночных везикулах). Указать перенесенные заболевания, их тяжесть, профилактические прививки и даты их проведения.

Объективный статус. При осмотре ребенка обратить внимание на общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному), отметить симптомы интоксикации и их выраженность (температуру, снижение аппетита, рвоту, головную боль, вялость, сонливость, беспокойстово, возбуждение).

Описывая кожу, обратить внимание на ее цвет, фон (он не изменяется), указать наличие и характер сыпи (пятна, папулы, везикулы, корочки), ее локализацию и обилие, наличие зуда кожи. Отметить характерный для этого заболевания ложный полиморфизм (вследствие толчкообразности высыпания на одном участке кожи имеются ветряночные элементы в разной стадии развития: пятна, папулы, везикулы и корочки). Обратить внимание на возможные гнойные осложнения со стороны кожи (импетиго, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление).

При осмотре слизистых (полости рта, конъюнктив, половых органов) обратить внимание на наличие везикул, эрозий.

Костно-мышечную и лимфатическую системы описать по общепринятой схеме.

Осматривая органы дыхания, отметить частоту дыхания (если есть одышка, то указывается ее характер), кашель (грубый, лающий), характер голоса. Определить границы легких, провести их перкуссию и аускультацию.

Описывая сердечно — сосудистую систему, отметить частоту пульса, границы сердца, ритм сердечных сокращений, звучность тонов, наличие шумов, артериальное давление.

При исследовании органов брюшной полости определить, есть ли болезненность при пальпации живота, увеличение печени и селезенки, осмотреть стул. Выяснить, имеются ли дизурические расстройства, осмотреть цвет мочи.

Обратить внимание на состояние центральной нервной системы: оценить сознание ребенка, наличие менингеальных знаков, определить тонус мышц, состояние черепных нервов, оценить объем движений в конечностях, сухожильные рефлексы, проверить координаторные пробы. Чаще при осложнениях со стороны центральной нервной системы развиваются мозжечковые расстройства: атаксическая походка, тремор, нистагм, выявляются положительные пальце-носовая и пяточно-коленная пробы, неустойчивость в позе Ромберга, атония мышц, речь становится дизартрической, тихой, медленной.

Предварительный диагноз и его обоснование. Постановка диагноза ветряной оспы проводится в день поступления больного в стационар и основывается на эпидемиологическом анамнезе (наличие у ребенка контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем); жалобах (появление на фоне симптомов интоксикации характерных элементов сыпи на теле, лице, включая волосистую часть головы); анамнезе развития заболевания (изменение в динамике ветряночных элементов сыпи от пятен, папул до везикул и корочек); характерных объективных данных (наличие симптомов интоксикации, полиморфной сыпи в виде пятен, папул, везикул и корочек).

Типичность заболевания определяется по характеру сыпи: при наличии везикулезных высыпаний ветряная оспа считается типичной. При появлении единичных пятен и папул, не переходящих в везикулы и корочки, на фоне нормальной температуры и удовлетворительного состояния ветряную оспу расценивают как атипичную — рудиментарную форму. К атипичным формам относят также заболевания с наличием геморрагического содержимого в везикулах (геморрагическая форма), при появлении булл (буллезная форма), язв с гангренозным распадом (гангренозная форма).

Тяжесть типичной ветряной оспы устанавливается на основании выраженности симптомов интоксикации, длительности периода высыпания, количества и характера элементов сыпи, наличия высыпаний на слизистых.

При осложненном течении ветряной оспы обосновывается диагноз осложнения: энцефалита, менингоэнцефалита, миелита, нефрита, миокардита, флегмоны, абсцесса, импетиго, рожи, лимфаденита, стоматита, конъюнктивита, кератита, крупа, пневмонии.

Пример формулировки предварительного диагноза: «Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма» .

План обследования больного.

• 1. Развернутый анализ крови
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Кал, соскоб на яйца глистов.
• 4. Для диагностики атипичных форм заболевания возможно использование ИФА, ПЦР.
• 5. Рентгенография органов грудной клетки, люмбальная пункция — по показаниям.

Клинический диагноз и его обоснование. Постановка клинического диагноза, определение типа и тяжести заболевания проводится по тем же критериям, что и обоснование предварительного диагноза. Кроме того, учитываются данные клинического наблюдения в стационаре, результаты дифференциальной диагностики с герпетической инфекцией, аллергическими высыпаниями, импетиго и другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися экзантемой.

При наличии осложнений дается обоснование их диагноза с использованием дополнительных методов исследования в зависимости от вида осложнения.

Пример клинического диагноза: " Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма, негладкое течение, флегмона мягких тканей правого бедра" .

Дневник. Перед описанием дневника указывается день заболевания и день госпитализации больного. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов ветряной оспы. Если имеются осложнения, то описывается динамика их течения. При получении лабораторных анализов дается их оценка. Обосновываются все изменения в лечении.

Этапный и выписной эпикризы пишутся по общепринятой схеме.