Прогрессирующая стенокардия

История болезни

(фрагмент по кардиологии) Норина Владимира Германовича, 44 года Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 2011 года.

ПИКС: переднеперегородочный ИМ с Q от 2007 года.

Гипертоническая болезнь, III стадия, IIстепень, отсутствие гипертонического криза, IV риск, ХСН IIА. ФК III.

Ожирение I степени.

Общие сведения о больном

Ф. И. О.: Норин Владимир Германович Возраст: 44 года Образование: среднее специальное Место работы: не работает Занимаемая должность: в прошлом инкассатор Домашний адрес: г. Киров Дата поступления в больницу: 1 декабря 2011 г.

Жалобы больного при поступлении

Основные жалобы:

Давящие, сжимающие боли за грудиной, без типичной иррадиации, продолжаются до 15 минут, возникают при умеренной физической нагрузке. Боль купировалась приемом таблетки нитроглицерина в течение 2 минут. Одышка при ходьбе. В последние 5 дней приступы участились и возросла суточная потребность в нитроглицерине в 2 раза. Больной жалуется на головные боли (пульсирующие, в височных и затылочной областях).

Общие: слабость, недомогание.

Дополнительные: со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.

На момент курации жалоб нет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с лета 2005, когда его начали беспокоить головные боли в области затылка. К врачу не обращался. Самостоятельно препараты не принимал. В начале 2006 г. появилось учащенное сердцебиение, что заставило его обратиться к участковому терапевту. Обследование выявило высокое артериальное давление (160/100) и был поставлен диагноз ГБ II ст. В конце 2006 года при физической нагрузке начали появляться боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся за грудиной. Боль исчезала при приеме нитроглицерина через 1−2 минуты. И в 2007 г. во время рабочего дня появились интенсивные боли за грудиной, колющего характера, неиррадиирующие, сопровождавшиеся холодным липким потом, головной болью, бледностью кожных покровов, слабостью. Больной принял таблетку нитроглицерина, однако боли не прошли. Коллегами по работе была вызвана бригада скорой помощи, был доставлен в больницу. Подобных приступов долгое время не отмечал. С 2009 года стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, возникавшие после физической нагрузки. А так же отмечалось повышение давления (160 100). При приступах принимал нитроглицерин под язык. В конце октября 2011 г состояние ухудшилось: приступы стали более продолжительными по времени и более интенсивными. Появилась одышка, которая стала возникать при умеренной физической нагрузке. Последние 5 дней приступы участились и возросла суточная потребность в нитроглицерине в 2 раза. 1 декабря больной почувствовал боли за грудиной давящего, сжимающего характера и вызвал скорую помощь. После чего был доставлен в кардиологическое отделение Северной больницы.

Появление болей в сердце связывает с нервным напряжение и с отягощенной наследственностью.

Anamnesis vitae

Норин Владимир Германович, 44 года. Родился в 1967 году в г. Кирове. Ходить и говорить начал во время. Жилищно-бытовые условия в детстве хорошие, питание регулярное. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В Физическом и интеллектуальном развитии не отставал от сверстников. В школу пошел вовремя. Окончив школу, получил среднее специальное образование. Проходил службу в армии.

Жилищно-бытовые условия в настоящее время: проживает с женой в благоустроенной квартире с центральным отоплением, водопроводом, канализацией. Квартира тёплая, сухая.

У матери был инфаркт, инсульт, она страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью Из перенесённых заболеваний: в детстве болел Ветряной оспой, Корью. ОРВИ болеет редко (1 раз в год). Другие травмы и операции отрицает. Гемотрансфузий не было.

Вредные привычки: курил с 15 лет по? пачки в день, но с 33-х лет не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергии нет.

Общий осмотр больного

На момент курации состояние больного удовлетворительное;

Сознание ясное;

положение больного активное;

выражение лица спокойное;

осанка прямая, походка ровная;

телосложение неправильное (ожирение I степени) по конституции гиперстеник;

Голова и шея без особенностей.

Глаза и веки без особенностей, нос нормальной формы, крылья носа не изменены, ушные раковины без изменений.

Рост 168 см.

Вес 78 кг.

индекс Бушара — 42,

индекс Бругша — 60,

индекс Пинье — 21,

индекс Кетле — 27,7

На основании этих данных можно сделать заключение, что у больного избыточный вес, I степень ожирения.

Кожные покровы красноватого цвета, чистые, умеренной влажности и эластичности. Волосы и ногти без особенностей. Видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, повышение массы тела; отёков нет; подкожные вены не расширены. Опухолей нет. При пальпации болезненность отсутствует.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы; по величине, форме, консистенции в норме; болезненность при пальпации отсутствует. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышечная система развита соответственно возрасту, тонус в норме, сила мышц достаточна, болезненность при пальпации отсутствует.

В костной системе патология не отмечается, костная система развита пропорционально, кости безболезненны, деформаций и размягчений костей не обнаружено.

Деформации и затруднения в суставах отсутствуют, кожные покровы над ними не изменены, имеют физиологическую окраску и температуру, шумы при движении не выслушиваются, подвижность суставов не ограничена.

Осмотр системы дыхания

1. Статический осмотр:

Грудная клетка нормостенического типа. Нади подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер косое, межрёберные промежутки не изменены. Эпигастральный угол приближается к 90*, отчётливо виден угол Людовицы, равное соотношение грудного и брюшного отдела, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего. Асимметрии нет.

2. Динамический осмотр:

Тип дыхания брюшной; дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Пальпация: болезненность межреберных промежутков и ребер не отмечается. Эластичность в норме.

Голосовое дрожание ощущается симметрично одинаковой силы, но несколько громче в верхних, и слабее в нижних отделах.

Перкуссия:

Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон.

Топографическая. Высота стояния верхушек спереди — 3 см над ключицей, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 7 см.

Таблица. Нижние границы лёгких:

Таблица. Подвижность нижних границ:

Аускультация: основной дыханиеослабленное везикулярное, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий нет. Набухание шейных вен не наблюдается. Венный пульс не выражен. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсаций в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) не выявлено. Надчревных пульсаций не наблюдается.

Верхушечный толчок не определяется (верхушка сердца расположена за ребром).

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичен, твердый, высокий.

ЧСС 76 ударов в минуту.

Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не наблюдается.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

верхняя — на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне 3 ребра;

правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

левая — по СКЛ в 5 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости:

верхняя — на уровне 4 ребра по левой грудиной линии;

правая — по левому краю грудины в 4 межреберье;

левая — на 1 см кнаружи от СКЛ в 5 межреберье;

Во II межреберье справа — на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии и слева 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Ширина сосудистого пучка 9 см. Во II межреберье справа — на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии и слева 1 см кнаружи от левой парастернальной линии.

Конфигурация сердца: аортальная:

Заключение

: Смещение левой границы сердца влево, расширение сосудистого пучка (в норме 5−6 см). Формирование аортальной конфигурации сердца.

Рис.

1. Передняя срединная линия

2. Левая парастернальная линия

3. Левая срединноключичная линия

4. Аускультация сердца:

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 76 ударов в минуту. Ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент II тона на аорте. В остальных точках соотношение тонов сохранено. III и IV тон не выслушиваются. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.

Характеристика артериального пульса на лучевых артериях:

Пульс симметричный, ритмичный, частота 76 ударов в минуту, равномерный, дефицита пульса нет, умеренной скорости, умеренного наполнения и напряжения.

АД: 160/100 мм рт.ст.

Клинические синдромы

На основании жалоб больного и данных объективного обследования, можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром острой коронарной недостаточности: (ведущий)

— сжимающие загрудинные боли, неиррадирующие, возникающие при умеренной физической нагрузке, приемом таблетки нитроглицерина, причем суточная потребность в нитроглицерине возросла в 2 раза (несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, обусловленное поражением коронарных артерий);

3. Синдром поражения миокарда.

А) Синдром кардиомегалии: (гипертрофия левого желудочка)

— расширение границ относительной тупости сердца влево, формирование аортальной конфигурации сердца (из-за гипертрофии ЛЖ);

— ослабление I тона на верхушке (за счет ослабления мышечного компонента, что обусловлено дистрофическими изменениями в миокарде ЛЖ);

— ЛП = 50 мм, ЛЖ = 66 мм Б) Синдром сердечной недостаточности:

— ослабленное везикулярное дыхание;

— одышка при умеренной физической нагрузке (застой в малом круге кровообращения);

4. Синдром артериальной гипертензии

— повышенное АД (максимально 160/100, рабочее 130/100−90) (дисфункция высшего сосудодвигательного центра);

— расширение сосудистого пучка, (за счёт развёртывания петли аорты и расширения и удлинения восходящего отдела аорты)

— аускультативно: акцент II тона на аорте (за счет сосудистого компонента);

Гиперемия лица (обусловлено повышенным АД и притоком крови),

5. Синдром поражения органов-мишеней:

А) сосудистой энцефалопатии:

— головные боли (пульсирующие, в височных и затылочной областях) (нарушение мозгового кровообращения);

6. Синдром клинико-анамнестический:

— болен 6 лет

— состояние ухудшилось за последние 5 дней.

— у матери был инфаркт, инсульт, она страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью.

Предварительный диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 2011 года.

ПИКС: переднеперегородочный ИМ с Q от 2007 года.

Гипертоническая болезнь III стадии, IIстепени, отсутствие гипертонического криза, IV риск, ХСН IIА. ФК III.

Ожирение I степени.

План обследования

Лабораторные исследования:

Таблица. 1. Общий анализ крови

Заключение

: показатели периферической крови в норме.

Таблица.2. Биохимический анализ крови

Заключение

: повышенный уровень триглицеридов, что свидетельствует об ожирении.

Таблица.3. Общий анализ мочи.

Заключение

: Общий анализ мочи в норме.

Инструментальные исследования ЭХО-КС Очаговое поражение заднего отдела левого желудочка. ЛП = 50 мм, ЛЖ = 66 мм. МЖП=ЗСЛЖ=9мм.

Заключение

: гипертрофические изменения ЛЖ, признаки поражения миокарда.

ЭКГ Рис.

Ритм синусовый, так как зубец Р положительный во II стандартном отведении и предшествует комплексу QRS.

Ритм правильный, так как интервал R-R регулярный.

ЧСС=60/(R-R)=60/(24*0,04)=62 уд/мин Вольтаж достаточен, т.к. R1+R2+R3=17мм (N>15мм); Rmax=6мм (N>5мм) ЭОС отклонена влево. По треугольнику Этховена ?‹ -20°

Характеристика зубцов и интервалов:

R-R=24мм, длительность 0,96″

Зубец P=2,0 мм, 0,1с (N до 0,1с) полярность «+» в I, II, III, aVL, aVF, V1-V6, «-» в aVR, форма: туповершинный.

Интервал PQ=0,16 с (N 0,12−0,2)

Комплекс QRS: 0,08с, патологический зубец Q в отведениях I, aVL, V1-V4 (глубина >¼R, продолжительность >0,04″)

Сегмент ST: депрессия в I, aVR, V3 >1 мм.

Зубец Т «+» во всех отведениях, кроме I, aVR, aVL, V5,6

Зубец R: R_II =11мм, R_V4=15 мм, R_V5=21мм, R_V6=24мм, R_V5,6 >R_V4

Заключение

: синусовый ритм, регулярный, ЧСС 62 в 1 минуту, электрическая ось отклонена влево, ?‹ -20°, гипертрофия левого желудочка, переднеперегородочный инфаркт миокарда с Q, стадия рубцевания.

Обзорная рентгенография грудной клетки:

Аортальная конфигурация сердца.

Заключение

: гипертрофия левого желудочка.

На основании жалоб, данных анамнеза развития заболевания, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, на основании выделенных синдромов, поставлен окончательный диагноз:

ИБС: прогрессирующая стенокардия от 2011 года. ПИКС: переднеперегородочный ИМ с Q от 2007 года. Гипертоническая болезнь, III стадия, IIстепень, отсутствие гипертонического криза, IV риск, ХСН IIА. ФК III. Ожирение I степени.

Лечение

1. постельный режим

2. стол № 10

3. медикаментозное лечение:

тромболитическая терапия, антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, адреноблокаторы, диуретики;

необходимо исключение факторов риска: снижение избыточного веса, контроль за АД, оптимизация диеты и образа жизни и т. д;

необходимо избегать волнений и физических усилий, профилактически принимать нитроглицерин перед нагрузками, осуществлять профилактику атеросклероза. Точное следование рекомендациям по лечению стенокардии, прием пролонгированных нитратов и диспансерный контроль кардиолога позволяют достичь состояния длительной ремиссии.

Эпикриз

Больной, Норин Владимир Германович, 44 года, поступил в кардиологическое отделение Северной больницы 18 ноября 2011 года.

При поступлении предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, головные боли (пульсирующие, в височных и затылочной областях), одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, недомогание.

Из анамнеза:

Пациент считает себя больным с 2005, когда его начали беспокоить головные боли в области затылка. В 2006 г. появилось учащенное сердцебиение, что заставило его обратиться к участковому терапевту. Обследование выявило высокое артериальное давление (160/100) и был поставлен диагноз ГБ II ст. В конце 2006 года появились боли давящего, сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и провоцирующиеся физической нагрузкой. Боль исчезала при после приема нитроглицерина. И в 2007 г. во время рабочего дня появились интенсивные боли за грудиной, колющего характера, сопровождавшиеся холодным липким потом, головной болью, бледностью кожных покровов, слабостью. Больной принял таблетку нитроглицерина, однако боли не прошли. Была вызвана бригада скорой помощи, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был доставлен в больницу. С 2009 года стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, возникавшие после физической нагрузки. А так же отмечалось повышение давления (160 100). При приступах принимал нитроглицерин под язык. В конце октября 2011 г состояние ухудшилось: приступы стали более продолжительными по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки. Боль снималась приемом нитроглицерина. Появилась одышка. Последние 5 дней приступы участились и возросла суточная потребность в нитроглицерине в 2 раза. 18 ноября больной почувствовал боли за грудиной давящего, сжимающего характера и вызвал скорую помощь. После чего был доставлен в кардиологическое отделение Северной больницы.

Данные, полученные при физикальном обследовании: при аускультации сердца — тоны приглушены, I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона на аорте.

Данные лабораторных исследований: повышенный уровень триглицеридов.

Данные инструментальных исследований: ЭХО-КС: ЛП = 50 мм, ЛЖ = 66 мм. МЖП=ЗСЛЖ=9мм (гипертрофия левого желудочка). ЭКГ: патологический зубец Q в отведениях I, aVL, V1-V4 (переднеперегородочный инфаркт миокарда с Q, стадия рубцевания), R_II =11мм, R_V4=15 мм, R_V5=21мм, R_V6=24мм, R_V5,6 >R_V4 (гипертрофия ЛЖ).

Обзорная рентгенография грудной клетки: аортальная конфигурация сердца.

Были выделены следующие синдромы: острой коронарной недостаточности, поражения миокарда (кардиомегалии, сердечной недостаточности), артериальной гипертензии, поражения органов-мишеней (сосудистой энцефалопатии), клинико-анамнестический.

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 2011 года. ПИКС: переднеперегородочный ИМ с Q от 2007 года. Гипертоническая болезнь, III стадия, IIстепень, отсутствие гипертонического криза, IV риск, ХСН IIА. ФК III. Ожирение I степени.

Проведено лечение: постельный режим, диетический стол № 10,

медикаментозное лечение:

обезболивающее (в/в морфин), тромболитическая терапия, антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, адреноблокаторы, диуретики.

В стационаре состояние стабилизировалось, приступов стенокардии не наблюдалось.

Пациенту были даны рекомендации.

Прогноз Для здоровья: неблагоприятный, возможна стабилизация состояния при соблюдении схемы лечения.

Для жизни: неблагоприятный, возможны осложнения гипертонической болезни.

Для работы: данное заболевание снижает качество жизни, ограничивает трудоспособность.

Дата курации: 08.12.11

Куратор: Мамонтова Е.В.

гипертонический болезнь артериальный рентгенография