Социально-гигиеническое исследование роли репродуктивного поведения женщин-инвалидов в прогрессировании инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья

Актуальность исследования определена, тем, что на государственном уровне определена стратегическая задача — улучшение репродуктивно-демографических процессов в России, что отражено в принятой Концепции демографического развития России до 2025 г.

Здоровье нации, прежде всего, определяется здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству потомства (З).Можно согласиться с авторами, что именно это обязательное условие развития человеческого общества обусловило необходимость выделения как одной из составляющих здоровья человека понятие репродуктивное здоровье (в 80-е годы). Многие авторы указывают на ухудшение в современных социально-экономических условиях показателей репродуктивного и соматического здоровья женщин генеративного возраста (3, 20,25,26,27,28, 36,73,101,152, 197, 198,201,216,223).

Актуальность проблемы изучения репродуктивного поведения женщин-инвалидов определена выявленными фактами беременностей, высокой частотой их осложнений, случаев материнской и перинатальной смертности (29,39 и др.), а также тем, что репродуктивное поведение является важнейшей составляющей репродуктивного здоровья (3). С одной стороны, оно определяет состояние репродуктивной системы, а с другой — от него зависит, т. е. имеется классическая причинно-следственная взаимосвязь между этими блоками репродуктивного здоровья. Учитывая эти данные, а также определенное новой редакцией Закона «Основы законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации» право женщины на свободное репродуктивное поведение, требуется разработка и внедрение дополнительных мероприятий по оптимизации медико-организационных подходов улучшения подготовки этих женщин к продуктивному поведению. В то же время, как показал анализ проведенных исследований (20, 36, 66, 90, 179, 181, 187, 220, и др.), крайне мало работ, касающихся изучения репродуктивного поведения женщин-инвалидов и факторов, его определяющих, влияния репродуктивного поведения на инвалидизирующее заболевание как фактора риска нарушения репродуктивного здоровья, что составило содержание данного исследования.

Цель исследования: научно обосновать и разработать пути оптимизации репродуктивного поведения женщин-инвалидов, обеспечивающее профилактику прогрессирования инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья.

Для достижения цели были решены следующие задачи: 1. Дать характеристику медико-биологических условий репродуктивного поведения женщин-инвалидов репродуктивного возраста.

2.0пределить состояние и влияние репродуктивного поведения женщин-инвалидов на инвалидизирующее заболевание и фетоинфантильные потери.

3.Выявить поведенческие, информационные, психологические и медико-организационные факторы риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов.

4. Научно обосновать и разработать пути оптимизации медико-организационных подходов взаимодействия врачей-специалистов, акушера-гинеколога и женщины-инвалида по формированию репродуктивного поведения женщин-инвалидов, обеспечивающих профилактику прогрессирования инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: -разработана методика изучения репродуктивного поведения женщины-инвалида с учетом рисковой значимости инвалидизирующего заболевания для нарушения репродуктивного здоровья,.

— установлена рисковая значимость инвалидизирующих заболеваний с позиций нарушения репродуктивного здоровья,.

— получены теоретические данные о состоянии репродуктивного поведения женщин-инвалидов и его влиянии на инвалидизирующее заболевание как фактора риска нарушения репродуктивного здоровья,.

— установлены поведенческие, информационные, психологические и медико-организационные факторы риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов и их распространенность,.

— научно обоснованы и разработаны пути оптимизации медико-организационных подходов взаимодействия врача-специалиста, врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида в формировании репродуктивного поведения, обеспечивающих снижение фетоинфантильных потерь за счет предупреждения повышения рисковой значимости инвалидизирующих заболеваний.

Практическая значимость результатов исследования заключается в представленных органам управления здравоохранением данных о приоритетных медико-социальных проблемах формирования репродуктивного поведения женщин-инвалидов, комплексе медико-организационных мер улучшения взаимодействия врача специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида при решении этих проблем (шкалы прогноза неблагоприятного репродуктивного поведения и планируемой эффективности его коррекции, программа комплексного информирования и алгоритм взаимодействия врачей и женщины-инвалида). Полученные результаты могут быть использованы при составлении региональных медико-демографических программ.

Внедрение результатов работы в практику Материалы исследования использованы при подготовке информационного письма Главного Бюро МСЭ Владимирской области для организаторов здравоохранения, врачей специалистов и врачей акушеров-гинекологов «Медико-социальные проблемы охраны здоровья женщин-инвалидов в связи с репродуктивным поведением и пути их решения» (2012 г). Обобщенные результаты проведенных исследований в виде документов методического характера нашли применение при проведении практических занятий с курсантами кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, внедрены в ряде учреждений здравоохранения и Владимирской МСЭК.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: на Всероссийской научно-практической конференции и совещании заведующих кафедрами общественного здоровья (Астрахань, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции территорий ЦФО по качеству медицинской помощи (Иваново, 2008, 2012, Владимир, 2009, Ярославль, 2010, Рязань, 2012), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практикаплатформа женского здоровья» (Москва, 2009), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2006, 2011), Международной научно-практической конференции в ННИИ общественного здоровья РАМН «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», (Москва, 2006, 2008, 2009, 2010, 2012). Результаты работы доложены на конференции ФГЪУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» Минздрава России и на конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинских университет им. И. М. Сеченова Минздрава России. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в перечень ВАК России.

Основные Положения, выносимые на защиту:

1.В охране репродуктивного здоровья женщин-инвалидов необходимо учитывать репродуктивное поведение, о чем свидетельствует выявленное неблагоприятное влияние на прогрессирование инвалидизирующего заболевания и величину фетоинфантильных потерь, состояние которого может быть оценено и спрогнозировано по разработанным в исследовании методикам 2. Основу управления репродуктивным поведением женщины-инвалида должна составить выявленная зависимость его эффективности от медико-организационных дефектов взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида.

3.Оптимизация медико-организационных подходов управления репродуктивным поведением женщины-инвалида может быть реализована предложенной системой оценки и прогноза риска неблагоприятного репродуктивного поведения, прогноза эффективности планируемых мер коррекции и алгоритмом взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога и женщины-инвалида.

выводы.

1 .Установлено, что каждая женщина-инвалид репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание», нуждается в совместном внимании врача специалиста и акушера-гинеколога, с одной стороны, в связи с наличием у 46,6% медико-биологических условий продуктивного поведения за счет принадлежности к активному репродуктивному возрасту (у каждой четвертой), к третьей группе инвалидности (у каждой третьей), отсутствия принадлежности инвалидизирующего заболевания к медицинским показаниям для прерывания беременности и к критериям высокой степени риска осложнений родоразрешения (у каждой второй), бесплодия только у каждой девятой женщины, а, с другой стороны, в связи с наличием в 71,8% случаев медико-биологических условий контрацептивного и абортного поведения за счет принадлежности к раннему и позднему репродуктивному периоду, наличия первой и второй групп инвалидности и высоко рискового инвализирующего заболевания, входящего в перечень медицинских показаний для прерывания беременности (у каждой второй).

2. Выявлено, что в современных условиях репродуктивное поведение женщин-инвалидов репродуктивного возраста по причине «Общее заболевание» высоко неблагоприятно, о чем свидетельствует превышение его фактической балльной оценки над эталонной на 63%, особенно по контрацептивному поведению за счет применения методов контрацепции с низкой надежностью (превышение на 145%), отказа от реабилитации инвалидизирующего заболевания (превышение на 119%), репродуктивной установки за счет величины ожидаемого числа детей 2 и > (превышение на 76%), продуктивного поведения (превышение на 62%).

3.При сопоставительном анализе данных на момент установления инвалидности и повторного освидетельствования выявлена высокая частота прогрессирования рисковой значимости инвалидизирующего заболевания как соматического фактора риска нарушения репродуктивного здоровья за счет увеличения группы инвалидности (у каждой четвертой), частоты принадлежности к перечню медицинских показаний для прерывания беременности (у 4,9%). При этом частота прогрессирования рисковой значимости инвалидизирующего заболевания достоверно выше при наличии продуктивного поведения. с завершением родами, непреднамеренного прерывания самопроизвольным выкидышем, абортного поведения, низкой надежности контрацептивного поведения, чем при отсутствии этих факторов. Величина показателя фетоинфантильных потерь достоверно выше при высоком индексе неблагоприятного репродуктивного поведения, чем при низком (48,6 против 19,7%о).

4.Доказано влияние на формирование неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов 47 факторов, в 48,9% связанных с характеристиками женщины и в 51,1% - с качеством взаимодействия лечащего врача-специалиста, врача акушера-гинеколога и женщины-инвалида. При этом среди первых наибольший вес имеют такие как принадлежность инвалидизирующего заболевания к высоко рисковым для осложнений родоразрешения, к показаниям для прерывания беременности, установление первой и второй группы инвалидности и низкий уровень мотивации к успеху, среди вторых — отказ врача-специалиста от включения в индивидуальную программу реабилитации рекомендаций по коррекции контрацептивного и продуктивного поведения, отказ женщины-инвалида от коррекции психологических и поведенческих факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения, отказ акушера-гинеколога от коррекции поведенческих факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения женщин-инвалидов.

5.Предложенные пути улучшения управления репродуктивным поведением женщин-инвалидов и комплекс мероприятий по их реализации, включающий: методику оценки и прогноза риска неблагоприятного репродуктивного поведения, информационные материалы для женщины-инвалида, врача специалиста и акушера-гинеколога, алгоритм их взаимодействия и шкалу прогноза его эффективности, обеспечивают повышение медицинской информированности женщин-инвалидов, понижение частоты неблагоприятного репродуктивного поведения, прогрессирования инвалидизирующего заболевания и фетоинфантильных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ¡-.Главным специалистам службы материнства и детства на уровне территории:

— ввести мониторинг репродуктивной установки женщин-инвалидов репродуктивного возраста;

— организовать социологические опросы женщин репродуктивного возраста при освидетельствовании на МСЭК о репродуктивном поведении, -внедрить предложенный в исследовании алгоритм взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога, женщины-инвалида по формированию благоприятного репродуктивного поведения;

— при установлении инвалидности в раннем репродуктивном возрасте привлекать врача педиатра;

— организовать мониторинг эффективности управления формированием репродуктивного поведения женщин-инвалидов репродуктивного возраста, -при планировании мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин-инвалидов учитывать полученные в исследовании данные о частоте положительной репродуктивной установки, продуктивного поведения, распространенности факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения.

2. Заведующим женскими консультациями:

— ввести экспертный контроль определения репродуктивной установки женщины-инвалида акушерами-гинекологами с внесением отметки в первичную медицинскую документацию женщин-инвалидов- -внедрить предложенный в исследовании алгоритм взаимодействия врача-специалиста, акушера-гинеколога, женщины-инвалида по формированию благоприятного репродуктивного поведения и экспертный контроль качества участия акушера-гинеколога;

— ввести мониторинг эффективности управления формированием репродуктивного поведения женщин-инвалидов с использованием предложенного в исследовании индекса оценки неблагоприятного репродуктивного поведения;

— при планировании мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин-инвалидов, прикрепленных в женской консультации, учитывать полученные в исследовании данные о частоте положительной репродуктивной установки, частоте продуктивного поведения, распространенности факторов риска неблагоприятного репродуктивного поведения- -проводить экспертный разбор каждого случая продуктивного поведения с позиций качества управления репродуктивным поведением- -организовать информирование женщин-инвалидов репродуктивного возраста о возможности продуктивного поведения.

З.Врачам акушерам-гинекологам, наблюдающим женщин-инвалидов репродуктивного возраста:

— изучить и использовать в работе с женщинами-инвалидами репродуктивного возраста разработанный в исследовании алгоритм взаимодействия с врачом-специалистом и женщиной-инвалидом по формированию благоприятного репродуктивного поведения;

— использовать шкалу прогноза репродуктивного поведения женщины-инвалида, -передавать информацию врачу-специалисту о результатах прогноза репродуктивного поведения женщины-инвалида- -определять медицинскую информированность женщин-инвалидов о взаимовлиянии репродуктивного поведения и инвалидизирующего заболевания,.

— корректировать с применением разработанного в исследовании информационного материала репродуктивное поведение женщины-инвалида;

— оценивать и корректировать контрацептивное поведение женщин-инвалидов,.

— информировать врача специалиста, наблюдающего женщину-инвалидао наступлении беременности.

3. Врачам-специалистам, наблюдающим женщин-инвалидов репродуктивного возраста в связи с инвалидизирующим фактором «Общее заболевание»:

— использовать разработанный в исследовании алгоритм взаимодействия с акушером-гинекологом и женщиной-инвалидом по формированию репродуктивного поведения- -шкалу прогноза репродуктивного поведения,.

— вносить итоги прогнозирования в специальный вкладыш к индивидуальной программе реабилитации;

— оценивать и коррегировать медицинскую информированность женщин-инвалидов о взаимовлиянии репродуктивного поведения и инвалидизирующего заболевания,.

— применять разработанный в исследовании информационный материал, -вносить итоги информирования о репродуктивном поведении в индивидуальную программу реабилитации инвалида- -проводить оценку репродуктивной установки и направлять к акушеру-гинекологу для оценки надежности контрацепции,.

— проводить своевременное информирование акушера-гинеколога о наступлении беременности у женщины-инвалида при самостоятельном ее выявлении, -проводить мониторинг эффективности профилактики прогрессирования инвалидизирующего фактора.

4.Женщинам-инвалидам репродуктивного возраста:

— ввести самооценку и повышение медицинской информированности о взаимовлиянии инвалидизирующего заболевания и неблагоприятного репродуктивного поведения на основе предоставленной информации врачом акушером-гинекологом и лечащим врачомспециалистом,.

— ввести привлечение консультаций психолога при необходимости изменения репродуктивного поведения,.

— ввести самостоятельную оценку репродуктивного поведения через листы самоконтроля.