Дифференциальная диагностика лихорадочных заболеваний

Общие сведения. В работе врача, особенно инфекциониста, важное место занимает диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом лихорадки. Известно, что лихорадочная реакция — это не только проявление болезни, но и один из путей ее купирования. В период лихорадки у человека активизируется деятельность различных органов и систем. Это обеспечивает работу организма как саморегулирующей системы в более измененных, трудных условиях. Установлено, что репродукция микроорганизмов при повышении температуры резко снижается. Тем самым в генезе лихорадки заложено диалектическое единство ее двоякой природы и роли в организме: с одной стороны, патологическое влияние на макроорганизм, с другой — санирующее действие.

Лихорадка — наиболее частое проявление инфекционной болезни. Неинфекционные лихорадочные заболевания встречаются редко. Патогенез лихорадки обусловлен нарушением нейрогуморальной регуляции теплообразования и теплоотдачи, возникающих под воздействием микробных токсинов и пирогенных веществ, образующихся при распаде тканей, форменных элементов крови и других компонентов. В норме продукция и отдача тепла уравновешиваются, что поддерживает температуру тела человека около 37 °C. Для диагностики большинства инфекционных заболеваний врач должен детализировать характер лихорадки. Лихорадочные реакции различаются по продолжительности, высоте и типу температурной кривой. По продолжительности лихорадка бывает острая (до 2 недель), подострая (до 6 недель) и хроническая (более 6 недель). По степени повышения температуры различают субфебрильную температуру (37−38 °С), умеренно высокую, или фебрильную (38−39 °С), высокую, или пиретическую (39−41 °С), и сверхвысокую, или гиперпиретическую (выше 41 °С).

Типы температурных кривых. Постоянная лихорадка (febris continua) проявляется умеренно высокой или высокой температурой с суточными колебаниями в пределах 1 °C. Характерна для разгара заболевания брюшным или сыпным тифом, чумой, корью.

При послабляющей, или ремиттирующей, лихорадке (febris remittens) суточные колебания температуры превышают 1 °C, нередко достигая 2−2,5 °С. Встречается при гнойных заболеваниях, паратифе А, Кулихорадке, клещевом возвратном тифе, мелиоидозе.

Перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка (febris intermittens) характеризуется большими размахами температуры с правильным чередованием лихорадочных приступов (пароксизмов) и периодов апирексии (2−3 суток). Типична для трех и четырехдневной малярии.

Гектическая, или истощающая, лихорадка (febris hectica) характеризуется большими суточными размахами температуры, еще большими, чем при ремиттирующей лихорадке (3−5 °С), с резким падением до нормы или ниже. Наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) проявляется чередованием лихорадочных приступов продолжительностью в несколько дней с безлихорадочными периодами различной длительности. Лихорадочный период начинается внезапно и также внезапно заканчивается. Бывает при возвратном тифе. Волнообразная лихорадка (febris indulans) проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее и повторным формированием отдельных волн (бруцеллез). Отличается от возвратной лихорадки постепенным повышением температуры и таким же постепенным ее спадом.

Извращенная лихорадка (febris inversa) характеризуется более высокой утренней температурой по сравнению с вечерней. Встречается при туберкулезе, сепсисе и других заболеваниях.

Неправильная лихорадка (febris irregularis et atipiса) проявляется высокой или умеренно высокой температурой с различными и незакономерными суточными колебаниями. Отмечается при менингите, гриппе, сибирской язве и некоторых других заболеваниях.

При многих инфекционных заболеваниях отдельные типы температурных кривых могут встречаться как в чистом виде, так и в разных комбинациях.

Стадии температурной кривой. Выделяют следующие стадии температурной кривой. Стадия нарастания температуры (stadium incrementi) может продолжаться от нескольких часов (малярия, рожа, сыпной тиф, крупозная пневмония) до нескольких суток (брюшной тиф, бруцеллез и др.).

Стадия разгара лихорадки (stadium fastigii) длится от нескольких часов (малярия) до многих суток и даже недель (брюшной тиф, бруцеллез, сепсис).

Стадия снижения температуры (stadium decrementi) может быть короткой или более продолжительной. При короткой стадии температура падает с высоких цифр до нормы критически, в течение 1−3 ч (малярия, возвратный тиф). При некоторых заболеваниях снижение температуры до нормы происходит на протяжении 4−8 дней — так называемое литическое падение температуры (брюшной тиф), причем иногда с большими суточными размахами (амфиболический период). Встречается и вариант укороченного лизиса, когда температура нормализуется в течение 2−3 суток (сыпной тиф).

На основании динамики лихорадочной реакции и явлений интоксикации можно судить о характере начала заболевания. Острое начало отличается повышением температуры в течение 1−3 дней, часто с сильным ознобом и параллельно с этим быстрым нарастанием явлений интоксикации. При постепенном начале болезни температура тела повышается медленно на протяжении 4−7 дней, сопровождается легким ознобом, умеренно выраженной интоксикацией. Следует помнить, что при раннем применении этиотропной терапии температурная кривая может существенно изменяться. Это необходимо учитывать при ее диагностической оценке.