Прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс
Мазеин Евгений Васильевич 72 года, был доставлен в кардиологическое отделение 23.11.11 с жалобами на боли за грудиной. Считает себя больным с 20.07. 2011 когда впервые боли за грудиной почувствовал, при ходьбе на улице, боли даваящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. За медицинской помощью не обращался. Боли начали возникать примерно 1−2 раза в месяц и всегда… Читать ещё >
Прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
История болезни
Больной: Мазеин Евгений Васильевич Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, II f класс
Общие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество Урюпин Василий Иванович Возраст 72 года Национальность русский Образование высшее Место работыбезработный
Домашний адрес г. Киров ул. Правды 2 кв 12
Дата поступления в клинику 23 ноября 11.11
Жалобы больного
На момент опроса жалоб нет.
Жалобы при поступлении.
Основные жалобы: боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином.
Общие жалобы: слабость, снижение трудоспособности.
Дополнительные: со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.
Anamnesis morbi.
Впервые боли за грудиной почувствовал 20.07.11,при ходьбе на улице, боли даваящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. К врачу не обращался. Боли начали возникать примерно 1−2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили.
23.11.11 почуствовал ухудшение сотояния, отметил продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина, обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.
Anamnesis vitae
Родился и вырос в Кирове. Получил высшее образование в Ленинграде. Окончил учебное заведение и начал работать на инженером-электриком. С 1959 -1961 служил в армии. Бытовые условия хорошие. Питание достаточное. Вредные привычки: курение.
В 2007 году перенес операцию по поводу паховой грыжы. В детстве из респираторных заболеваний болел только ОРЗ не часто.
Туберкулеза и венерические заболеваний отрицает.
Наследственность не отягощена. Аллергии нет.
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного — активное.
Конституция — нормостеник.
Телосложение правильное.
индекс Пинье = 4 (N -20)
индекс Бушара = 45(N 37−40)
индекс Бругша =58 (N = 50 -55)
m = 76 кг, рост = 170 см, окр. = 98
Прямая осанка, походка без особенностей.
Голова и шея без особенностей.
Кожный покров: цвет — телесный, кожа эластичная, сухая; депигментаций и шелушений не обнаружено; опухолей, язв, геморрагических явлений, пролежней нет; послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке; ногти без особенностей; волосяной покров соответствует возрасту.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет — бледно — розовый, высыпаний нет.
Подкожная клетчатка: подкожно — жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2,5 см); отеков нет.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные не увеличены; форма — овальная, поверхность — гладкая, консистенция — эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.
Костно — мышечная система: степень развития мускулатуры — нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов — полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах — в норме, болезненности при движении нет.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, передне-задний диаметр ее меньше бокового, нади подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток
Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
Динамический осмотр грудной клетки
Тип дыхания — грудной. Дыхание глубокое ритмичное. ЧДД 18 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:
Эластичность грудной клетки соответствует возрасту. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:
Сравнительная Над обоими легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушки легкого:
Спереди — на 3 см. выше ключицы Сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка Ширина полей Кренинга — 5 см.
Нижние границы легких:
Таблица
Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое | |
Окологрудинная | V межреберье | -; | |
Среднеключичная | VI ребро | -; | |
Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |
Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |
Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |
Лопаточная | X ребро | X ребро | |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Таблица. Подвижность нижних границ легких:
Топографическая Линия | Правое легкое | Левое легкое | |||||
На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | ||
Среднеключичная | 1,5 | 1,5 | |||||
Средняя подмышечная | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | |||
Лопаточная | |||||||
Аускультация:
При аускультации под всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутсвует.
Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует.
Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.
Пульсации верхушечного толчка выслушивается на 1 см от среднеключичной линии вправо.
Отеков нет.
Пальпация:
Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 62 уд./мин., твердый, полный, большой, высокий и скорый. Верхушечный толчок не выявляется. Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.
Систалического и диастолического дрожания нет.
Шума трения перикарда отсутствует.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
верхняя — на уровне верхнего края 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудиной линии ;
талия сердца — по левой парастернальной линии в 3 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости:
· праваялевый край грудины
· верхняя-на одно межреберье ниже ОСТ
· левая-1−2 см кнутри от ОСТ Границы сосудистого пучка:
во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины — слева;
ширина 6 см.
Поперечник сердца по относительной тупости равен 16,6 см.
Длинник сердца 16,3 см
Аускультация:
Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧС 62 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный;
Рис.
Рис.
Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.
Аускультация сосудов:
сонных, подключичных артерий — выслушиваются 2 тона, шумов нет;
бедренных артерий — выслушивается 1 тон, шумов нет;
яремных вен — тоны и шумы не выслушиваются.
План обследования больного
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимия крови
ЭКГ
Результаты лабораторных исследований:
Таблица. Общий анализ мочи (29.11):
Удельный вес | ||
Цвет | Бледно-соломенный | |
Прозрачность | Прозрачная | |
Реакция | Щелочная | |
Белок | Не обнаружено | |
Сахар | Не обнаружено | |
Эпителий: | ||
Плоский | Нет | |
Переходный | Нет | |
Лейкоциты | 2−3 в п/з | |
Заключение
: показатели в пределах номы.
Таблица. Общий анализ крови (29.11):
Эритроциты | 4,71 012 /л | |
Гемоглобин | 140 г/л | |
СОЭ | 10 мм/час | |
Цветной показатель | 0,9 | |
Лейкоциты | 7,2109/л | |
Эозинофилы | 2% | |
Палочкоядерные | 3% | |
Сегментоядерные | 55% | |
Лимфоциты | 34% | |
Моноциты | 6% | |
Заключение
: показатели в пределах номы.
Таблица. Биохимический анализ крови (29.11):
АСТ | 39,4 ЕД/л | |
Холестерин | 6,42 ммоль/л | |
АЛТ | 33,2ЕД/л | |
Заключение
: повышенное содержание холестерина .
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ
Присутствующие симптомы группируем в синдромы:
Sd.Острой коронарной недостаточности.
Sd.Острых коронарных болей.
Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином.(В результате сужения кровеносного сосуда атеросклеротической бляшкой).
Sd.ЭКГ-изменений: Во время приступа горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T, нарушение ритма и проводимости.
Sd. лабораторных изменений гиперхолестеринемия,
Sd.Клинико-анамнестический: боли возникают при физической нагрузке, снижение действия нитроглицерина.
Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс.
Обоснование лечения:
1.Режим для данного больного рекомендован палатный.
2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.
3.Медикаментозная терапия
При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6−8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствуетадреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.
Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.
Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил — по 40 мг 3 раза в день, коринфар — по 20 мг 3 раза в день.
Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.
Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.
Эпикриз
Мазеин Евгений Васильевич 72 года, был доставлен в кардиологическое отделение 23.11.11 с жалобами на боли за грудиной. Считает себя больным с 20.07. 2011 когда впервые боли за грудиной почувствовал, при ходьбе на улице, боли даваящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли прошли. За медицинской помощью не обращался. Боли начали возникать примерно 1−2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили.
23.11.11 почуствовал ухудшение сотояния, отметил продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина, обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.
Состояние при поступлении удовлетворительное. ЭКГ в норме.
Были выделены след синдромы :
Sd.Острой коронарной недостаточности.
Sd.Острых коронарных болей.
Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются нитроглицерином.
Sd.ЭКГ-изменений во время приступа: горизонтальная депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T, нарушение ритма и проводимости.
Sd.Клинико-анамнестический: повышенное содержание холестерина.
Диагноз:ИБС, прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс.
Рекомендации Соблюдение режима дня;
Ограничение физической нагрузки;
Избежание стрессов;
Нормализация диеты (ограничение жидкости, алкоголя, жирной пищи, богатой холестирином, поваренной соли);
Отказ от курения;
Пожизненный прием препаратов поддерживающей терапии;
Соблюдение всех рекомендаций.
Прогноз:
· для жизни и восстановления работоспособности относительно благоприятный при выполнении рекомендаций
· для выздоровления неблагоприятный
жалоба больной исследование грудина