Поликистозные яичники. 
Нейроэндокринные синдромы у гинекологических больных

Поликистозные яичники — патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс развития фолликула; из нейрообменных эндокринных нарушений наиболее частыми и постоянными являются ановуляция, гипертрихоз (повышенный рост волос на лице и теле), ожирение. Различают первичные поликистозные яичники, или болезнь ПКЯ и вторичные поликистозные яичники, или синдром ПКЯ.

Болезнь поликистозных яичников (первичные поликистозные яичники, склерокистозные яичники, синдром Штейна-Левенталя) характеризуется двусторонним увеличением яичников с наличием множества кистозно атрезирующихся фолликулов, их размеры в 2−6 раз превышают норму. Поверхность яичников сглажена, следов овуляции нет, капсула плотная, склерозированная, белесоватая, с древовидно ветвящимися сосудами.

Клиника. Для БПКЯ наиболее характерны следующие признаки: двустороннее увеличение и уплотнение яичников; нарушение менструального цикла в виде олигоили аменореи, которое обычно начинается с менархе; гипертрихоз при выраженном женском фенотипе и развитых молочных железах; примерно у половины больных встречается ожирение, при этом распределение жировой ткани обычно равномерное. Для БПКЯ характерно бесплодие, которое всегда имеет первичный характер и это является кардинальным признаком БПКЯ.

Диагностика основывается на данных анамнеза, особенностях фенотипа, бимануальном исследовани. Информативно УЗИ, при котором выявляют увеличение размеров яичников, наличие 8−10 фолликулярных кисточек диаметром 3−8 мм. Лапароскопия — плотность яичников, сглаженная белесоватая капсула с древовидно ветвящимися сосудами, увеличение яичников до 5−6 см. в длину и 4 см. в ширину. Во время лапароскопии можно провести биопсию яичников. Гормональные исследования: увеличение содержания ЛГ и некоторое снижение ФСГ, часто повышение уровня тестостерона, иногда определяется повышение пролактина, во 2 фазе менструального цикла низкий уровень прогестерона, как результат ановуляции. Гормональные исследования в диагностике данной патологии имеют вспомогательное значение. Решающее значение придается клинике и УЗИ.

Лечение БПКЯ: Если женщина не заинтересована в беременности, то чаще всего проводят лечение комбинированными оральными контрацептивами в течение длительного времени. Предпочтение отдается препаратам с антиандрогенной активностью (например «Диане-35»). Лечение комбинированными оральными контрацептивами предотвращает развитие гиперпластических процессов в эндометрии, снижает уровень гонадотропинов и продукцию андрогенов яичниками, уменьшает гипертрихоз, обеспечивает регулярные менструальноподобные реакции, предотвращает прогрессирование морфологических изменений в яичниках. Если женщина заинтересована в беременности, проводят стимуляцию овуляции кломифеном или метродином в сочетании с хорионическим гонадотропином. При безуспешности консервативной терапии проводится оперативное лечение — клиновидная резекция яичников, электроили термокаутеризация яичников. Следует отметить, что восстановление овуляторного цикла после операции — процесс временный. Способность к зачатию наиболее высока в первый год после операции, через 3−5 лет восстанавливается стойкая ановуляция.

Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные яичники) — результат хронической ановуляции. В гинекологической практике СПКЯ встречается у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией, гиперпролактинемией (повышенная выработка пролактина в гипофизе), ожирением.

Клиника определяется заболеванием, которое привело к ановуляции и развитию СПКЯ. Наиболее важные отличия от БПКЯ — размеры яичников, как правило, меньше, чем при первичных поликистозных яичниках, часто асимметрия размеров, капсула не столь резко утолщена; бесплодие часто вторичное или невынашивание беременности ранних сроков.

Лечение: устранение причины, которая приводит к ановуляции (снижение массы тела, снижение уровня андрогенов и т. д.); при лечении бесплодия проводится стимуляция овуляции парлоделом, кломифеном, метродином, пергоналом и т. д. Клиновидная резекция яичников при вторичном поликистозе проводится при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, особенно показана больным с ожирением. С целью лечения бесплодия при вторичном поликистозе яичников клиновидная резекция не рекомендуется.

Лечение включает немедикаментозные методы, медикаментозную и заместительную гормональную терапию. Зависит от преобладающих симптомов и тяжести КС.

Немедикаментозные методы. Лечебная гимнастика, водные процедуры, лечебный массаж, прогулки перед сном. Соблюдение молочно-растительной диеты. Эффективно ФТЛ: анодическая гальванизация головного мозга, гальванизация шейно-лицевой области, электрофорез новокаина на область верхних шейных ганглиев, центральная электроаналгезия. При цисталгии эффективно применение синусоидально-модулированных токов на область мочевого пузыря.

Медикаментозная негормональная терапия. Проводится в целях нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС.

При функциональном преобладании симпатических реакций применяют симпатолитики — резерпин и обзидан. Резерпин способствует замедлению сердечной деятельности, уменьшает содержание катехоламинов и серотонина в ЦНС. Обзидан обладает психотропным действием. Применяют так же стугерон — симпатиколитик с антигистаминной активностью.

При преобладании парасимпатических реакций показаны препараты холинолитического действия — настойка белладоны, а так же антигистаминные — тавегил, супрастин.

Тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость оказывают беллоид и беллатаминал. Применяют по 2−3 таб. в день. Широко используют витамины В₁, В₆, Е. При климактерической кардиомиопатии хороший эффект оказывает применение АТФ — на курс 30 инъекций, рибоксина.

При психоэмоциональных расстройствах используют малые транквилизаторы (тазепам 0,01 по 3 р. в день), при депрессии, ипохондрии — нейролептики (френолон 2,5 мг. 1−2 р. в день). Показаны так же психотропные стимуляторы: ноотропил, церебролизин, аминалон.

Применение заместительной гормональной терапии. В настоящее время для заместительной гормональной терапии используются натуральные эстрогены с обязательным добавлением прогестагенов. Из эстрогенов наиболее часто применяют эстрадиол-валерат, конъюгированные эстрогены, эстриол и его дериват — эстриол сукцинат; в качестве гестагенного компонента предпочтительны прогестагены последнего поколения или натуральные (дюфастон).

Абсолютные показания для заместительной гормональной терапии (не должна применяться только при наличии серьезных противопоказаний):

• 1. Двусторонняя овариоэктомия в пременопаузе.
• 2. Преждевременная менопауза.
• 3. Атрофические изменения половых органов, недержание мочи.
• 4. Высокий риск развития остеопороза.
• 5. Высокий риск развития атеросклероза.

Противопоказания для заместительной гормональной терапии:

• 1. Злокачественные опухоли матки, яичников и молочных желез.
• 2. Маточные кровотечения неясного генеза.
• 3. Острый тромбофлебит.
• 4. Тромбоэмболии в анамнезе, связанные с приемом эстрогенов.
• 5. Почечная и печеночная недостаточность.
• 6. Тяжелые формы сахарного диабета.

С осторожностью назначают при эндометриозе, миоме матки небольших размеров, астме, мигрени, эпилепсии, гипертонии. Гормональная терапия должна быть прекращена при появлении желтухи, увеличении размеров матки, маточного кровотечения до выяснения причины.

Необходимые исследования перед назначением ЗГТ:

• 1. Изучение анамнеза и учет противопоказаний.
• 2. УЗИ органов малого таза.
• 3. Маммография или УЗИ молочных желез.
• 4. Мазок на цитологию из шейки матки.
• 5. Измерение АД, коагулограмма, холестерин крови.

Диспансерное наблюдение женщин, применяющих ЗГТ включает измерение АД каждые 3 мес., мазок на онкоцитологию каждые 3 мес., 1 раз в год УЗИ гениталий и молочных желез.