Введение. 
Физиология лактации женщины

Заключительным этапом, вершиной репродуктивного цикла у млекопитающих является период лактации — вскармливание родившихся детенышей молоком матери. Осуществляет эту функцию возникшая в результате эволюции молочная железа. Лактационная функция молочных желез складывается из двух основных процессов: секреции молока и выведения молока. В дикой природе период лактации представляется таким же значимым для воспроизведения потомства, как беременность и роды. Отсутствие молока у самки или невозможность его вывести из-за аномалий в строении или функции ее молочных желез приводит к гибели потомства. Такое же суровое положение было очевидно и в человеческом сообществе на заре его существования. По-видимому, не случайно первобытные художники и скульпторы в качестве идеала женщины изображали на скалах или создавали из камня скульптуры женщин с довольно большими молочными железами, подчеркивая тем самым, что такая женщина может обеспечить эффективное вскармливание молоком потомства. В дальнейшем, по мере развития человечества и в первую очередь появления хозяйственной деятельности, улучшения отношений между людьми, в сообществах стали изыскиваться способы помощи кормящим матерям, у которых были проблемы с лактацией, т. е. с образованием и (или) выведением молока из молочной железы. Так, с одомашниванием диких животных появилась возможность давать ребенку в качестве заменителя грудного молока молоко коров, коз, ослиц. Кроме того, стало использоваться молоко лактирующих женщин-кормилиц, у которых был избыток молока и они могли успешно кормить своего ребенка и ребенка другой матери с недостатком собственного молока или ребенка, мать которого умерла. К настоящему времени в научной литературе имеется ряд обзоров (Drake, 1935; Caulfield, 1952; Wickes, 1953а, b, с, d, е; Cowie, 1974; Lawrence, Lawrence, 1999; Захарова, Мачнева, 2016) по истории лактации женщин — грудного вскармливания в различных странах мира в различные эпохи. Первые печатные работы на эту тему стали появляться странах Европы (и, вероятно, в мире) в эпоху Ренессанса. Согласно имеющимся сведениям, подавляющее число женщин в Европе и в Америке в XVI—XIX вв., несмотря порой на большие трудности, старались поддерживать лактацию и кормить детей грудным молоком, поскольку было замечено, что молочные смеси, сделанные на основе молока домашних животных или жидкой кашицы из хлебных злаков, нередко оказывали на младенца вредные воздействия со смертельным исходом. На сегодняшний день известно, что это обусловлено незрелостью желудочно-кишечного тракта и иммунной системы новорожденных. Более благоприятным являлось использование молока кормилиц, но по материальным причинам не все женщины могли нанять кормилицу. Вместе с тем женщины из состоятельных семей, несмотря на имеющиеся у них возможности самим кормить детей, часто нанимали кормилиц. На протяжении столетий такие матери выдвигали самые разнообразные объяснения своего нежелания лактировать и кормить молоком своего ребенка: кормление грудью не модно, оно может повредить здоровью матери, испортить форму ее груди и фигуры, мешает выезжать на балы, посещать театр и т. д. (Cowie, 1974).

Сходное положение с лактацией отмечалось в этот период и в России. Основная масса женщин старались кормить детей грудью. Однако некоторая часть женщин из семей с высоким материальным положением, имеющая достаточное количество молока для кормления ребенка, по приведенным выше надуманным причинам нанимали кормилиц. Женщины из семей с низким материальным достатком в случае нехватки грудного молока использовали для докорма ребенка молоко сельскохозяйственных животных. Во второй половине XIX в. в Европе стали появляться очень простые по составу суррогаты для кормления грудных детей, которые поступали и в Россию, например смесь Бидерта, мука Нестле, либиховский детский суп (Гундобин, 1901; Мать и дитя, 1901). Однако стоимость этих смесей была весьма высокая, а по эффективности они мало чем отличались от молока сельскохозяйственных животных (Липскш, 1896). Поэтому они не имели широкого распространения среди кормящих женщин. В общем, следует отметить, что, несмотря на существовавшие традиционные трудности, процент лактирующих и кормящих грудью ребенка женщин в России в начале XX в. был достаточно большой. Так, по данным известного педиатра Г. Н. Сперанского (1928), в Москве в 1926 г. на грудном вскармливании до года находилось около 98% детей. Статистических данных для других регионов России в медицинской литературе того времени не имеется. Однако можно с большой степенью вероятности считать, что процент грудного вскармливания для всей России незначительно отличался от столичных данных. Здесь также необходимо отметить, что большое значение для поддержания лактации и грудного вскармливания у женщин России имел религиозный фактор. Согласно положениям основных конфессий России (христианство, ислам, буддизм, иудаизм), кормление грудью младенца является высочайшим благом и для ребенка, и для матери (Гундобин, 1901; Фатеева, Пустограев, 2005; Shaikh, Ahmed, 2006; Eidelman, 2006; Segawa, 2008). Учитывая, что религия имела и по сегодняшний день имеет большое влияние на жизненный уклад населения, поощрение с ее стороны грудного вскармливания являлось и является сильным инициирующим и поддерживающим психологическим стимулом для лактации женщины.

Интенсивное развитие фундаментальных и прикладных наук, начавшееся в XX в., и в частности совершенствование методов биохимического анализа и синтеза биологически значимых для организма соединений, позволило приступить к разработке питательных смесей для грудных детей, матери которых не имели возможность по различным уважительным причинам осуществлять грудное вскармливание. В результате десятилетий упорного труда были созданы многокомпонентные смеси, в той или иной степени адаптированные для питания детей грудного возраста. К сожалению, рекламная деятельность компаний, производящих смеси для питания грудных детей, была организована так, что в использование смесей вовлекались и женщины, у которых не было проблем с лактацией. В рекламе смесей отмечались два главных фактора, которые подталкивали лактирующих женщин к переходу на кормление детей искусственными смесями из бутылочки: удобство кормления ребенка смесями и большая питательная ценность этих смесей, чем материнское молоко. Действительно, легко и быстро было убедиться в простоте и комфорте кормления из бутылочки в сравнении с напряженным и занимающим много времени кормлением грудью. Кроме того, переход на бутылочное вскармливание в значительной степени облегчал и работу медицинских специалистов по питанию детей первых месяцев жизни. Для проверки второго преимущества кормления ребенка искусственными смесями требовались долговременные исследования. Интенсивное развитие производства относительно дешевых многокомпонентных смесей уравняло возможности женщин из семей с высоким и низким достатком не кормить детей грудью. Распространение смесей в развитых странах мира захватывало все больше и больше кормящих женщин так, что к началу 1970;х гг., например, в США в первые недели после родов только 24%, а в Австралии 48% женщин кормили детей грудью (Ryan et al., 1991; Hartmann, 2007). Отношение общественности в развитых странах в то время к грудному вскармливанию хорошо иллюстрируют воспоминания ведущего мирового специалиста по лактации профессора П. Хартмана. Он пишет: «…я сделал заявку в национальный комитет Австралии по грантам в области здравоохранения на выполнение гранта по лактации женщин. При беседе со мной чиновник из комитета спросил меня почему я хочу проводить исследования на этих необычных женщинах, т. е кормящих грудью матерей» (Hartmann, 2007).

Вместе с тем к этому же времени в научной литературе накопилось достаточное количество экспериментальных данных, указывающих на ошибочность утверждений о том, что по питательной ценности смеси превышают ее или не отличаются от материнского молока. Более того, исследования обнаружили, что женское молоко обладает активными биологическими свойствами, которые отсутствуют в искусственных смесях. Содержащиеся в женском молоке гормоны, биологически активные вещества, иммунные комплексы, живые клетки, и в том числе стволовые клетки (Hassiotou et al., 2012, 2013; Witkowska-Zimny, Kaminska-ElHassan, 2017), (живых клеток в 1 мл молока 10⁴ — 13×10⁶), оказывают сильное благотворное влияние на организм ребенка, обеспечивая нормальное течение процесса обмена веществ и поддержание устойчивости к действию инфекций и других внешних неблагоприятных факторов. Все эти данные указывали на принципиальную невозможность искусственно изготовить молочную смесь, полностью заменяющую естественное женское молоко. Это явились причиной в 1970;х гг. резкого поворота в сторону грудного вскармливания во всех развитых странах — «революции 70-х во вскармливании детей» (Wharton, 1982), а практику искусственного вскармливания детей раннего возраста Всемирная организация здравоохранения в одном из своих отчетов (1981) охарактеризовала как «самый распространенный бесконтрольный эксперимент в мире». При этом имелись в виду не столько близкие, сколько потенциально отдаленные и далеко не полностью изученные последствия этой практики. К счастью, женщины России, а также женщины республик, входящих в те времена в состав Советского Союза, не приняли участия в этом «эксперименте». Вместе с тем появление многокомпонентных молочных смесей в 1980;е гг. в России и их соответствующая реклама негативно повлияли на лактацию и грудное вскармливание. Процент кормящих грудью женщин стал снижаться и в 1990;е гг., в России он составлял около 40% (Фатеева, Пустограев, 2005).

К началу 1990;х гг. наметилась активизация международного сотрудничества, направленного на поддержку и стимуляцию лактации женщин и вскармливания детей грудным молоком. Здесь в первую очередь необходимо отметить встречу в 1990 г. в Италии в Оспедале дельи Инноченти представителей разных организаций по проблемам грудного вскармливания. Была принята знаменитая «Декларации Инносенти», призывающая женщин всех стран «практиковать исключительно грудное вскармливание детей от рождения до 4—6 месяцев жизни, а старше этого возраста грудное вскармливание с адекватными прикормами до двух лет и старше». Это положение было основано на многочисленных научных данных об исключительной роли грудного вскармливания для физического и психического здоровья и развития детей, а также для здоровья самой женщины, содержащихся в публикациях, количество которых резко возросло ко времени принятия декларации и далее с каждым годом неуклонно повышалось. На рис. 1а, б в качестве иллюстрации приведен график распределения научных статей начиная с 1950;х гг. по годам в поисковой системе PubMedline на ключевые слова woman physiology lactation — «физиология лактации женщины» и breastfeeding — «грудное вскармливание». Несмотря на то что не все публикации отражают эти графики, они в значительной степени характеризует тенденции в научных исследованиях по грудному вскармливанию и по различным аспектам физиологии лактации женщины В качестве комментария к этим графикам хорошо подходит высказывание одного из ведущих мировых специалистов по грудному вскармливанию и физиологии лактации женщины профессора Р. Лаурейс (Lawrence, Lawrence, 1999) о том, что «тоненькая струйка» научных работ, посвященных лактации женщины с середины XX в. к его концу превратилась в «полноводную реку, вышедшую из берегов». Здесь же следует отметить, что наряду с увеличением количества публикаций в акушерских и педиатрических журналах появились специализированные научные журналы, посвященные лактации женщины и грудному вскармливанию: Journal of Human Lactation (с 1985 г.), International Breastfeeding Journal (c 2003 r.), Breasfeeding Medicine (c 2006 r.).

Рис. 1. Динамика выхода статей по годам на ключевые слова woman physiology lactation (а) и breastfeeding (б) в поисковой системе PubMedline.

Широкая пропаганда грудного вскармливания, активно ведущаяся в научной и популярной печати, а также по радио и телевидению в мире и в том числе России, принесла положительные результаты. В большинстве случаев женщины хотят лактировать и кормить новорожденных грудью, поскольку имеющиеся многочисленные научные данные не оставляют никаких сомнений о преимуществах женского молока. Так, помимо идеального питания, вскармливание грудным молоком снижает количество случаев или тяжесть заболеваний ряда болезней, включая бактериальный менингит (Istre et al., 1985; Cochi et al., 1986), бактеремию (Istre et al., 1985; Takala et al., 1989), диарейные заболевания (Howie et al., 1990; Popkin et al., 1990; Dewey et al., 1995; Beaudry et al., 1995; Lopez-Alarcon et al., 1997; Bhandary et al., 2003; Kramer et al., 2003), инфекционные заболевания респираторной системы, включая астму (Lopez-Alarcon et al., 1997; Oddy et al., 1999, 2002, 2003a; Gdalevich et al., 2001; Blaymore Bier et al., 2002; Chulada et al., 2003; Bachrach et al., 2003), инфекционные заболевания мочевого тракта (Pisacane et al., 1992; Marild et al., 2004), инфекционные заболевания слуховой системы (Saarinen et al., 1982; Duncan et al., 1993; Owen et al., 1993; Paradise et al., 994; Aniansson et al., 1994), некротический энтероколит (Lucas, Cole 1990; Schanler et al., 1999), различные формы диабета (Kostraba et al., 1993; Perez-Bravo et al., 1996; Gerstein et al., 1997; Pettit et al., 1997;), заболевания лимфомой, лейкемией, болезнью Ходжкина (Davis 1998; Smulevich et al., 1999; Bener et al., 2001), ожирение (Gillman et al., 2001; Singhal et al., 2002; Armstrong, Reilly, 2002; Stettler et al., 2002; Toshke et al., 2002; Arenz et al., 2004; GrummerStrawn et al., 2004), в два раза уменьшает синдром внезапной смерти младенцев (McVea et al., 2000; Aim et al., 2002). Дети, которых кормили грудью, в дальнейшем в зрелом возрасте в меньшей степени склонны к алкоголизму (Goodwin et al., 1999). Грудное вскармливание способствует развитию умственных способностей детей (Lucas et al., 1998; Anderson et al., 1999; Jacobson et al., 1999; Reynolds, 2001; Horwood et al., 2001; Mortensen et al., 2002; Rao et al., 2002; Bier et al., 2002; Oddy et al., 2003b; Batstra et al., 2003; Feldman, Eidelman, 2003; Horta et al., 2018). Для самой кормящей женщины снижается риск заболевания раком молочной железы (Newcomb et al., 1994; Enger et al., 1998; Tryggvadottir et al., 2001; Lee et al., 2003; Jernstrom et al., 2004).

Вместе с тем в наше время в период лактации у некоторых женщин (иногда процент таких женщин достаточно высок) возникают те же трудности, которые отмечались у кормящих женщин в прошлые века. Главные из них связаны с недостатком секреции молока и с его выведением из молочной железы ребенком. Причем эти проблемы чаще всего встречаются в начале лактации женщины. Поэтому, как показывает медицинская практика, от степени эффективности устранения этих проблем зависит, будет ли женщина продолжать лактировать и дальше кормить грудью ребенка или перейдет из-за возникших трудностей на более легкий путь кормления искусственными смесями ребенка из бутылочки. Здесь надо отметить, что лечение и коррекция работы какого-либо органа осуществляются более эффективно, если известна структура и механизмы его функционирования. К настоящему времени учеными различных специальностей получен достаточно обширный материал по структуре и функции, а также механизмам регулирования работы молочной железы женщины. Однако эти сведения разбросаны по различным многочисленным изданиям, что затрудняет использовать их в практике грудного вскармливания. Поэтому целью книги явилось представление современных данных по структуре и функции молочной железы женщины, для того чтобы медицинские специалисты, а также участники групп поддержки грудного вскармливания могли использовать эти сведения при составлении индивидуальных схем для коррекции секреции или выведения молока у кормящих матерей. Кроме того, эта книга может быть незаменимым пособием для студентов и аспирантов медицинских вузов при изучении лактации женщины или грудного вскармливания. Следует особо отметить, что в книгу не включены экспериментально и статистически не подтвержденные, «анекдотические», данные о структуре и функции молочной железы женщины, которые, к сожалению, иногда содержатся в учебниках и руководствах по лактации женщины.