Средние дыхательные пути

Гортань. У новорожденного гортань относительно шире, воронкообразной или округлой формы, длиннее (составляет 1/30, длины тела, в у взрослых — 1/60) и расположена выше. Верхняя граница её расположена на уровне тела — II, а нижняя — III и IV шейного позвоночника. Даже она опускается, и окончательное ее положение устанавливается к 7 годам и даже позже — верхняя её граница — на высоте — IV, а нижняя — на высоте VII шейного позвонка. Т. е. преимущественно на 2 позвонка ниже, чем у грудных детей. Слизистая оболочка гортани нежная, богато кровоснабжена, много лимфатических сосудов и лимфоидной ткани.

Голосовые связки — несколько короче, а голосовая щель узкая. Ложные голосовые связки у грудных детей имеют более плоскую форму, прикрепляются выше. Голосовая щель расположена высоко, как уже было сказано на уровне IV шейного позвонка, а у взрослых на уровне — VII шейного позвонка. Площадь поперечного сечения воздушного пути под голосовыми связками равна в среднем — 25 мм², а длина голосовых связок 4 — 4,5 мм.

Причиной склонности детей раннего возраста к субхордальному ларингиту и крупу считают меньшие просветы субхордального пространства и трахеи, плотность сращения слизистой с подлежащими тканями в области голосовых связок (на высоте нижнего края кольцевидного хряща) и богатство рыхлой подслизистой, обильно васкуляризированной в других местах, с большим количеством лимфоидной ткани — преимущественно субхордальной области, что способствует отеку. А осиплость голоса отмечаемая часто у маленьких детей после крика, обычно зависит не от воспалительных явлений, а от вялости легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Наиболее интенсивный рост гортани в диаметре происходит на первом году жизни и в период полового созревания. Половые различия в строении гортани появляются после 3 — х лет, т. е. с этого возраста угол между пластинками щитовидного хряща становится более острым, это особенно заметно в 7 летнем возрасте. К 10 — годам у мальчиков гортань имеет форму взрослого мужчины. Желудочки гортани с возрастом постепенно увеличивают свою глубину, форму, величину входа в желудочки. Хрящи гортани у детей нежны, очень податливы.

Надгортанник у новорожденного и грудного ребенка расположен на уровне мягкого неба или дуги атланта (I шейного позвонка), а у 5 летнего — на уровне тела эпистрофея (II — шейного позвонка), а в 13 летнем возрасте — III шейного позвонка.

Форма надгортанника до 2 — 2,5 года напоминает форму желоба, с возрастом уплощается и даже становится слегка вогнутой.

Трахея у новорожденных и детей первого года жизни относительно шире и короче. При рождении она имеет форму эллипса, постепенно с возрастом приближаясь к форме круга в поперечнике и к 4 уже принимает воронкообразную форму, а затем конусовидную.

Длина трахеи у новорожденного 4 см, переднезадний диаметр — 3,6 мм, поперечный — 5 мм, окружность — 1,7 см. Толщина стенок трахеи у новорожденного 0,8 мм, 8 мес. — 1,5 мм, у взрослого — 2 мм.

Верхняя граница трахеи у новорожденного находится на уровне III — IV шейного позвонка, а у старших школьников и взрослых — на уровне VII шейного позвонка. Бифуркации трахеи у новорожденного определяются на уровне нижнего края III грудного позвонка, у 5 летних — IV — V и у 12 летних — V — VI грудных позвонков. Ориентировочно можно определить как место пересечения линий, проведенных от Sp. Scapulae к позвоночнику.

Слизистая оболочка трахеи, выстланная однослойным эпителием состоит из нижней соединительной ткани, богата сосудами и клеточными элементами: количество слизистых желез очень невелико (отсюда и её сухость), увеличивается в первые месяцы жизни. Железа у новорожденных расположена очень поверхностно и только к 6 месяцам уходит вглубь, к хрящу. Слаборазвитая эластическая ткань стенки трахеи становится достаточно выраженная только к 12 годам. Хрящи трахеи мягкие, легко сдавливаются и смещаются, под влиянием воспалительных процессов легко наступают стенотические явления. Железистый аппарат слизистой оболочки трахеи — обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость движения слизи 10 — 15 мм/мин, что обеспечивает ресничками (10 — 35 ресничек на 1 мкм²).

Диаметр трахеи меняется во время дыхания, особенно значительно во время кашля — при этом её продольный и поперечный размеры уменьшаются в 1/3.

У детей трахея часто поражается как изолированно (трахеит), так и в виде ларинготрахеитов или трахеобронхитов, что и объясняется особенностями строения трахеи.

Бронхи у новорожденных и грудных детей относительно уже и длиннее. У новорожденного длина правого бронха равна — 9 мм (продольный диаметр — 4,6 мм, поперечный — 5,0 мм) длина левого бронха 21 мм (продольный диаметр — 3,9 и поперечный — 4,15 мм). У взрослых длина правого бронха — 23 6 мм, а левого — 54 7 мм. Отсюда ясно, что длина главных бронхов увеличивается с рождения всего в 2,5 раза (при увеличении роста тела в 3 — 5 раз), а диаметр в 3 раза.

Таким образом, правый бронх во всех возрастах более широкий и короткий, но у новорожденных и детей первого года жизни угол отхождения главных бронхов от трахеи меньше чем у взрослых, и одинаково справа и слева колеблется в пределах от 40⁰ до 75⁰.

У дошкольников и школьников правый бронх отходит от трахеи под углом 15 — 20⁰, а левый — под углом 20 — 40⁰. Поэтому у детей первого года жизни инородные тела в бронхи попадают с одинаковой частотой в правый и левый бронх, тогда как у старших детей — чаще в правый.

Хрящи бронхов у детей мягкие, гибкие и легко пружинят. Эластические волокна развиты относительно слабо. Слизистая оболочка богато кровоснабжена сосудами, покрыта тонким слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25 — 1 см/мин, а бронхиолах движения слизи медленнее. Несмотря на наличие слизи, слизистая оболочка бронхов относительно суха. Железистый аппарат бронхов в основном формируется после рождения. Нежность строения слизистой оболочки бронхов сухость просвета объясняют также относительно частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом частичной или полной обструкции.

Легкие. Масса легких при рождении равна 50 — 60 гр, что составляет 1/50 массы тела. В дальнейшем быстро увеличивается масса легких, причем особенно в первые 2 месяца жизни и в пубертатный период. Масса легких увеличивается в 2 раза к 6 месяцам, 3 раза — к 1 году, 5 раз — к 4 — 5 годам, 10 раз — к 12 — 13 годам, и в 20 раз — к 20 годам.

Почти параллельно росту массы идет повышение и общего объема легких. У новорожденных объем легких равен 65 — 67 мл, к 8 годам он увеличивается почти в 8 раз, к 12 — в 10, а к 20 — в 20 раз. Масса и объем правого легкого у новорожденных больше, чем левого. Также считается, что бронхи, артерии, вены и другие образования корня правого легкого развиваются более интенсивно, чем левого. Увеличение размеров альвеол происходит в основном после 2 — х летнего возраста. К 12 годам размеры из становятся в 2 раза, а к зрелому возрасту в 3 раза больше, чем у новорожденных.

Гистологическая структура легочной ткани у детей раннего возраста характеризуется значительным количеством рыхлой соединительной ткани в междольковых перегородках, бедна эластическими волокнами. В стенках альвеолярных мешочков обнаруживаются гладкие мышечные волокна. Так если у взрослого отношение эластина к коллагену в легких составляет 1:1,7, то у ребенка в возрасте 8 месяцев оно составляет 1:3,8, чем и объясняется легкое возникновение эмфиземы у грудных детей при заболевании органов дыхания.

Ацинус у новорожденного ребенка недостаточно развит. Альвеолы интенсивно формируются с 4 — 6 недель жизни, и их количество быстро увеличивается в течение 1 — го года жизни и продолжает нарастать до 8 лет. По мере увеличения числа альвеол возрастает и дыхательная поверхность.

Терминальные бронхиолы к моменту рождения узкие, что и обуславливает частое возникновение ателектазов у них. Так просвет терминальных бронхиол при рождении равен 0,1 мм, ко 2 году этот размер удваивается, к 4 годам увеличивается в 3 раза, а к 18 годам увеличивается в 5 раз.

А.И. Струков выделил 4 периода в развитии лёгких у детей:

Период интенсивного развития альвеол (до 2 лет) Период интенсивного развития эластической ткани, мышечных бронхов с перибронхиальной и включенной в нее лимфоидной тканью. Наблюдается у детей от 2 до 5 лет. У детей данной группы пневмонии часто имеют затяжное течение с формированием хронических ее форм.

Период окончательного созревания структуры ацинуса (5 — 7 лет), у этих детей течение пневмоний более доброкачественное.

Период увеличения массы созревшей легочной ткани (7 — 12 лет).

Однако J.S. Junselman и R.B. Mellins (1981) делят постнатальное развитие легких на 3 стадии:

Пневматизация легких с увеличением объема воздушных полостей без значительного увеличения массы легкого. Данная стадия имеет место при рождении ребенка и является важнейшей характерной чертой адаптации к внеутробной жизни.

Доминирование тканевой пролиферации с образованием новых альвеол. Данная стадия в основном наблюдается у детей первых 3 лет жизни.

Равномерный рост с одновременным некоторым ремоделированием капиллярного кровотока альвеол (формирование одиночного капиллярного слоя). Эта фаза продолжается от 3 до 8 — 10 лет.

Таким образом, органы дыхания окончательно дифференцируются как система в возрасте 8 — 12 лет. Любая патология, особенно заболевания органов дыхания, побочные эндо и экзогенные факторы оказывают отрицательное влияние органов дыхания у детей, особенно в раннем возрасте.

Возрастная морфология легких. Особенностью возрастного промежутка до 3 лет является быстрый рост бронхиального дерева, респираторных отделов и кровеносных сосудов легких. Интенсивный рост трахеи и бронхов наблюдается на 1 — 2 году жизни. В последующие года он замедляется, а субсегментарные бронхи и их ветви растут более интенсивно. Происходит и дальнейшая дифференцировка структур стенки бронхов: утолщение хрящей, формирование эластического каркаса, мышечного компонента, увеличение количества желез и рост высоты эпителия.

Быстро увеличивается длина и ширина респираторных бронхиол и их ветвей (альвеолярных ходов), альвеолярных мешочков и альвеол. Со временем стенки альвеол становятся тоньше, вследствии чего увеличивается дыхательная поверхность легких (в 3 раза). Диаметр альвеол прогрессивно нарастает.

В этом периоде происходит (т.е. до 3 лет) выравнивание по степени зрелости и занимаемому объему отдельных сегментов и к 3 — х летнему возрасту соотношение верхних и передних зон легких по объему устанавливается примерно в пределах 2:1 и соответствует таковому у взрослых.

В первые годы жизни сегменты хорошо отграничены узкими бороздками с прослойками рыхлой соединительной ткани.

Соединительная ткань легкого в этот период отличается богатством малодифференцированных крупных клеток и узкими коллагеновыми волокнами; еще нет отчетливой дифференцировки на отдельные клеточные элементы.

Малый круг кровообращения, в частности разветвления легочной артерии, дифференцируются и удлиняются в соответствии с увеличением отдельных сегментов и долей. В течении первых 6 месяцев уменьшается толщина мышечной оболочки в стенках легочной артерии, и только к 4 годам она становится такой же, как у взрослых. Так если при радиусе артерии 100 мкм толщина мышечной оболочки составляет: у новорожденных — 9,8 мкм, у детей 6 месяцев — 6,8 мкм, у детей 1 года — 5,9, у взрослых — 5,4 мкм. В этом возрастном периоде продолжается совершенствование эластического каркаса легких путем дифференцировки рыхлой соединительной ткани в междольковых прослойках и образование эластической сети альвеол, возникают прочные связи между отдельными компонентами стромы легких.

У детей от 4 до 7 лет легкие растут менее интенсивно; темпы роста объема мышечной ткани постепенно снижаются. Однако процесс дифференцировки бронхолегочных элементов активизируется, почти полностью исчезает соединительная ткань в перегородках. Изменяется и внешний вид легких: они становятся более воздушными, добавочные межзональные и межсегментарные борозды, насечки и щели встречаются реже. Выравниваются объемные соотношения отдельных зон и сегментов.

Характер ветвления и протяженность терминальных участков бронхиального дерева у детей к 5 — 7 годам становится таким же, как у взрослых. Однако внутриорганная синкопия главных, долевых и сегментарных бронхов характеризуется своеобразием.

Особое положение занимает VI верхнебазальный бронх, который под большим углом бронха, располагается выше, чем VII, VIII, IX, X сегментарные бронхи, и идет сразу кзади. Это сравнительно длинный бронх, имеющий широкий просвет (6 мм); относительно изолирован от остальных сегментов нижней доли и имеет худшие условия дренирования, особенно у ребенка в лежачем положении.

По мере роста легких в строме уменьшается количество клеток и происходит дифференцировка всей рыхлой соединительной ткани. В результате примерно в возрасте 7 — 8 лет структура соединительно-тканной стромы легкого резко отличается от стромы легких новорожденного. Эластические волокна и мышечные пучки в бронхиолах и альвеолярных ходах достаточно развиты. Полного развития эластический каркас легкого достигает к 5 — 7 годам жизни ребенка (А.И. Струков).