Эндоскопическое исследование. 
Восстановление желудочно-кишечной непрерывности после гастрэктомии

Функциональное состояние пищеводно-кишечного анастомоза оценивалось по данным эндоскопического исследования. Последнее выполнялось в раннем (до 30 суток), ближайшем (2−3 мес) и отдаленном (от 3 мес до 5 лет) послеоперационном периоде.

Эндоскопическое исследование в ранние сроки после операции (7 — 14 суток) выполнялось для изучения состояния и характера заживления шва анастомозов, степени выраженности воспалительной реакции, определения его проходимости. По данным исследования решались тактические вопросы: о переводе пациента на энтеральное питание (1б стол), определялись сроки выписки из стационара, а, при необходимости, проводилась коррекция обнаруженных нарушений.

В ближайшие и отдаленные сроки после операции изучали динамику изменений в пищеводе, зоне анастомозов, трансплантате, проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки обнаруженных в раннем послеоперационном периоде, а так же изучение моторно-эвакуаторной функции трансплантата и начальных отделов ДПК. Во всех случаях изучали состояние слизистых оболочек пищевода, трансплантата, ДПК (цвет, наличие гиперемии, отека, форма и величина складок, наличие содержимого в просвете, перистальтическая деятельность осматриваемых органов и анастомозов). Всем пациентам после операции, на 7 — 8-е сутки, выполнялась плановая фиброэзофагоеюнодуоденоскопия.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопическая картина была следующей: слизистая пищевода не изменена, в просвете умеренное количество слизи, желчи нет. На 43 см. от резцов имеется анастомоз с тощей кишкой по типу конец в бок. Анастомоз сомкнут, при инсуфляции воздуха раскрывается до 15−18 мм принимая округлую (6), элипсовидную (3) или щелевидную (1) форму (рис.24).

Аппарат D 11 мм свободно проходит через просвет анастомоза. Слизистая в области анастомоза умеренно гиперемирована, отечна, дефектов слизистой нет. За анастомозом петля тощей кишки (рис.25).

В просвете умеренное количество слизи, в 2 случаях в трансплантате имелась примесь желчи. Складки слизистой трансплантата умеренно отечны, очаговая гиперемия. Перистальтика трансплантата вялая у 7 и отсутствует у 3. На 15−16 см. от эзофаго-еюноанастомоза имеется анастомоз с двенадцатиперстной кишкой по типу конец в конец. Анастомоз зияет. Слизистая по линии шва анастомоза умеренно гиперемирована, отечна, свободно проходима для аппарата D 11 мм. Ниже анастомоза петля ДПК, в просвете желчь. Перистальтика и тонус ее удовлетворительные.

Заживление швов анастомоза по типу первичного натяжения протекало у 9, у 1 по линии шва передней полуокружности еюнодуоденоанастомоза имелся налет фибрина.

Эндоскопическое исследование с целью оценки моторно-эвакуаторной функции «искусственного желудка» в раннем послеоперационном периоде выполнено у 10 пациентов. При этом у 2 причиной нарушений эвакуации из трансплантата была атония последнего, анастомозы при этом были свободно проходимы. В момент исследования, после определения нормальной проходимости анастомозов через биопсийный канал эндоскопа проводили зонд в тощую кишку (ниже клапана) и проводили чреззондовое энтеральное питание. На фоне одновременной медикаментозной стимуляции удалось добиться восстановления тонуса и перистальтики трансплантата у всех пациентов к концу 2 недели после операции.

Результаты исследования показали, что у 2 больных тонус трансплантата и ДПК оценены как удовлетворительный, у 6 — имела место гипотония трансплантата и ДПК, у 2 — отмечалась их атония.

По результатам эндоскопического исследования в ранние сроки после операции можно заключить, что инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз находится в сомкнутом состоянии и раскрывается при повышении давления в пищеводе. С другой стороны даже значительное ослабление перистальтики и застой кишечного содержимого обусловленное операционной травмой не вызывает заброса кишечного содержимого в пищевод. В то же время инвагинационный «клапан» в отводящей петле тощей кишки не вызывает значительного нарушения эвакуации из трансплантата и ДПК.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наиболее часто патологические изменения наблюдаются со стороны слизистой трансплантата и проксимальных отделов ДПК. В основном данные изменения проявляются в виде умеренной атрофии слизистой тонкокишечного трансплантата 3 (рис. 26). Причем, чаще диагноз атрофического еюнита устанавливался после гистологического исследования биопсийного материала.

В сроки от 1 года до 5 лет выполнено 30 эндоскопических исследований 10 пациентам.

Катаральный рефлюкс-эзофагит выявлен у 1 пациента спустя 1 год после операции и в дальнейшем не обнаруживался. Явления анастомозита по прошествии 12 мес после операции не встречались ни у одного из обследованных (рис.27).

Перистальтическая деятельность трансплантата обычно восстанавливалась к 2 — 2,5 мес. после операции и в дальнейшем практически не менялась. Только в 1 случае имела место гипотония трансплантата спустя 12 мес. после операции, при этом клинических данных за нарушение моторно-эвакуаторной функции трансплантата не было.

В 2 случаях удавалось произвести ретроградный осмотр зоны пищеводнокишечного анастомоза. При этом хорошо виден клапан, который представлен поперечной складкой слизистой оболочки высотой 12−15 мм.

Таким образом, на основании данных эндоскопического исследования можно сделать вывод о том, что благодаря применению прецизионной техники формирования анастомозов с использованием шва Кирпатовского-Жерлова, в раннем послеоперационном периоде заживление швов анастомоза идет, в основном, по типу первичного натяжения без выраженной воспалительно — деструктивной реакции. Сформированная искусственная «кардия» не вызывает каких-либо специфических эвакуаторных расстройств при естественном направлении пищетока, выполняя функцию дополнительного механического препятствия ретроградному забросу кишечного содержимого в пищевод. Встречающиеся в раннем послеоперационном периоде редкие эвакуаторные нарушения обусловлены снижением тонуса и ослаблением перистальтической активности трансплантата и ДПК. В отдаленном послеоперационном периоде инвагинационно-клапанный эзофагоеюноанастомоз является функционально активным, обеспечивая ритмичное поступление пищи из пищевода в трансплантат, в тоже время, предупреждая обратный заброс кишечного содержимого и развитие рефлюкс-эзофагита.