Анатомо — физиологические особенности органов дыхания. 
Методы исследования внешнего дыхания и их оценка

дыхание диагностика осмотр дети Начало формирования трахеопульмональной системы происходит у зародыша в конце 3 — й, начале 4 — й недели развития. Органы дыхания возникают как медиальное выпячивание каузального отрезка передней кишки, состоящее из первичного пищевода и трахеального зачатка. Вскоре зачаток трахеи отделяется от пищевода мезенхимальной плёнкой, затем появляются глубокие боковые бороздки и происходит полное разделение дыхательной и пищеварительной трубок. В последующем энтодерма трахеального зачатка превращается в эпителиальную выстилку трахеи и бронхов. Это — так называемая эмбриональная стадия. Из трахеальной трубки — в дальнейшем образуются главные бронхи (4 недели). Они расположены в мезенхиме на поверхности передней кишки. Из этой мезенхимы в ходе развития формируются хрящи, соединительно-тканные элементы и сосуды дыхательной системы.

К 5 — 6 неделе развития появляются разветвления бронхов второго порядка (справа — три, слева — два). На протяжении всего периода внутриутробного развития по данным В. А. Малышевской существует асимметрия в величине закладок легких с явным преобладанием правого.

Легкое имеет вид железы с наружным бугристым рельефом, что и дало название периоду псевдогландулярная — т. е. железистая стадия.

К 7 — й неделе внутриутробного развития в формирующемся легком появляются не только главные бронхи, выстланные многорядным цилиндрическим эпителием и погруженным в мезенхиму, но и сегментарные, заканчивающиеся «терминальными почками», а к 8 неделе — уже и субсегментарные.

В настоящее время считают, что фактор роста лёгкого имеет мезодермальное происхождение. Следовательно, мезенхима источник образования хрящей, трахеи, бронхов, сосудов, эластических волокон, а также и альвеолоцитов.

К 16 неделе гестации образуются все ветви воздухопроводных путей от трахеи и до терминальных бронхиол, то есть легкое вплоть до преацинусных отделов сформировано (20 — 23 генерации бронхов).

Ветвистость терминальных бронхиол и их размеры в дальнейшем увеличиваются, но новые не образуются, хотя количество их может уменьшиться. Надо отметить, что 70% генераций бронхов образуется между 10 — й и 14 — й неделями внутриутробной жизни.

Секретообразующие структуры появляются в виде плотных почек на дне складок эпителия трахеи у 13 недельного эмбриона, а на 16 неделе в просвете ацинусов некоторых бронхиальных желез имеется материал, дающий положительную реакцию на слизь.

Каналикулярная стадия отличается дифференцировкой воздухоносных путей: расширяется просвет (максимально в области внутридольковых бронхов и терминальных бронхиол, которые теряют железистый характер) и постепенно утончается эпителий, на поверхности которого появляются мерцательные реснички, начинается активная секреция желез и бокаловидных клеток (18 — 19 неделе). Все это придает воздухоносным путям вид трубочек. В этой стадии начинают формироваться респираторные бронхиолы, и намечается ацинус — газообменная часть трахеобронхиального дерева.

Одним из основных отличий этой стадии является — пролиферация сосудистых элементов, пенетрация их к воздухоносным путям с тесным соприкосновением капилляров и эпителия альвеолярных ходов (19 — 20 неделе гестации). Самая интенсивная васкуляризация легких происходит на 26 — 28 — ой неделе. Лимфатические сосуды образуются на 9 — 10 неделе, сначала в области корня легкого и к моменту рождения они уже полностью сформируются.

В период от 7 — го месяца (с 24 недели) до рождения ребенка развитие бронхолегочного аппарата характеризуется появлением новой структуры — альвеол, благодаря которым легкие становятся органом газообмена. При этом терминальная бронхиола с высоким цилиндрическим эпителием — дает начало двум генерациям респираторных бронхиол, которые в свою очередь заканчиваются неглубокими альвеолярными ходами. Альвеолярных мешочков в этом возрасте еще нет. Функциональная единица легких — ацинус в этом возрастном периоде построена примитивно и лишена альвеол.

К 8 месяцам появляется альвеолярная стенка с аэргогематическим барьером. В настоящее время известно (считается), что элементы альвеолярной стенки образуются из трех источников:

Из окружающих мезенхимальных клеток, которые в виде симпласта образуют респираторную мембрану и интерстиций альвеол.

Из капиллярных петель, которые вместе с респираторным эпителием формируют аэрогематический барьер легочной ткани.

Из сохранившихся клеток бронхиального эпителия, дающего начало секретирующим пневмоцитам и макрофагам К 8 — 9 месяцам внутриутробной жизни бронхиальное дерево в целом топографически обозначено, и в лёгком идет интенсивный рост и дифференцировка его дистальных разветвлений — терминальных и респираторных ходов и мешочков. Происходит образование функциональных единиц легких — ацинусов.

Следует отметить, что дифференцировка бронхиальных терминалей и ацинусов происходит не одновременно во всех сегментах. Так III, VI, VIII сегменты обоих легких и IV, V, VII — правого легкого, как структурная единица оформляется у плода в течении 7 месяцев жизни, формирование других (I, II, IX, X легких и IV, V, VI — левого легкого) заканчивается на 2 — 3 недели позже, т. е. к исходу 8 месяца. К этим срокам формируется и нервный аппарат в стенках бронхов, сосудах и в альвеолярной паренхиме.

Таким образом, легкие у доношенного новорожденного ребенка, как орган оказываются структурно подготовленными к функции — внешнему дыханию и газообмену. Однако к моменту рождения отдельные компоненты легочной ткани развиты в различной степени. Так, бронхиальное дерево практически полностью сформировано, включая и терминальные разветвления.

Функциональные единицы легких — ацинусы и составляющие их альвеолы — находятся ещё в процессе альвеолизации. Альвеолярные мешочки мелкие, упрощены, их стенки богаты клеточными элементами, поэтому альвеолярная поверхность легких в этот период относительно невелика. Гистологическая картина легких соответствует так называемому, первичному физиологическому ателектазу. Степень зрелости паренхимы отдельных сегментов различна. Менее зрелыми оказываются I, II, IX, X сегменты обоих лёгких и IV, V, VI — левого легкого, а также прикорневые и субплевральные зоны.

В настоящее время различают верхние (нос, глотка), средние (гортань, трахея, долевые, сегментарные бронхи) и нижние (бронхиолы, альвеолы) дыхательные пути.

Нос у новорожденных и детей раннего возраста относительно мал. Длина ноздрей у новорожденных 4 — 5 мм, ширина 3 — 4 мм (у взрослых соответственно 20 и 7 — 8 мм); длина преддверия — 8 мм, ширина — 4 мм, высота — 5 мм, и площадь — 2 см². Нижний носовой ход отсутствует слизистая оболочка носа нежная, богато кровоснабжена, много и лимфатических сосудов.

Слизистая оболочка полостей носа у взрослых покрыта многослойным реснитчатым эпителием. У новорожденных и детей раннего возраста ресничек меньше и движения их значительно менее выражены и более слабы, чем у детейстаршего возраста, что обуславливает быстрое наступление паралича этих движений при воспалительных заболеваниях. Относительная узость носовых хоан у детей раннего возраста предрасполагает их к задним ринитам. Слезно носовой канал у новорожденных широк, короток (6,5 — 7,5 мм), клапаны недоразвиты, что способствует легкому попаданию инфекции из носа в конъюнктивальный мешок и наоборот У новорожденных отсутствует нижний носовой ход, который формируется только к 4 годам.

Пещеристая (кавернозная ткань) под слизистой оболочки у новорожденных также, как и артериальная сеть носовой перегородки, обычно выражена слабо и максимально развивается к 8 — 9 годам. Это обуславливает меньшую склонность детей первого года жизни к носовым кровотечениям по сравнению с детьми дошкольного и школьного возраста.

У новорожденного ребенка ясно выражены верхнечелюстные (гайморовы) и решетчатые пазухи, и менее ясно — клиновидные.

Так, верхнечелюстные пазухи у плода возникают в 3 месячном возрасте, и у новорожденного имеет форму удлиненной ямки величиной 8×4×6 мм. Значительный рост их отмечается у детей в период прорезывания постоянных зубов. Развитие завершается к 15 — 20 годам. Рентгенологически выявляется с 3 — х месяцев (в 1 год).

Решетчатые пазухи появляются в 5 — 6 месячном возрасте гестации. При рождении имеются овальные ячейки размером от 2×3×2,5 мм до 5×2×3 мм. После рождения т. е. до 5 лет увеличивается количество ячеек, затем увеличивается их объем. Рентгенологически обнаруживается с 3 мес. Развитие завершается в 12 — 13 лет.

Клиновидные пазухи — зачатки возникают в 7 месячном возрасте внутриутробного развития. У новорожденного имеется в виде сфероидальных дивертикул, величиной 2×2×1,5 мм. После рождения отчетливый рост наблюдается с 5 летнего возраста. Они доступны к рентгенодиагностике с 6 — 7 летнего возраста. Развитие завершается в 12 — 15 лет.

Лобные — в 4 месячном возрасте гестации образуются в виде носолобного углубления, что выявляется и при рождении. До 6 лет зачаток пазухи рудиментарный, а с 7 лет отмечается медленный рост. Развитие завершается в 20 лет. Этими особенностями объясняется редкость синуситов в раннем возрасте, но при сепсисе, ринитах возможно воспаление гайморовой и решетчатых пазух.

При носовом дыхании возрастает работа дыхательных мышц, тем самым дыхание становится более глубоким. Воздух проходя через нос согревается, увлажняется и очищается. В носу задерживаются инородные тела размером больше 5 — 6 мкм в диаметре. В полость носа выделяется слизь в количестве 0,5 — 1 л в сутки. Скорость движения слизи в задних отделах составляет 8 — 10 мм/мин, а в передних 1 — 2 мм/мин. В слизи содержатся бактерицидные вещества и S Jg A.

Глотка у новорожденного ребенка и детей первого года жизни относительно короткая (длина от 38 до 42 мм). И узкая. Носоглотка узкая, сужена в переднезаднем направлении (из — за более развитого тела клиновидной кости и низости готического и мягкого неба). Продольный диаметр её 18 — 21 мм, поперечный 12 — 15 мм.

Глоточное отверстие евстахиевой трубы расположено относительно низко — на высоте нижнего края задней хоаны, ближе к мягкому нёбу, на расстоянии 45 — 50 мм от ноздрей. Евстахиева труба у новорожденного короткая 17 — 22 мм (у взрослого 35 мм), ширина 2 — 2,5 мм, она относительно шире, чем у детей более старшего возраста и взрослых, лежит почти горизонтально на хрящевом желобке. У новорожденного и грудного ребенка устье евстахиевой трубы никогда полностью не прикрывается, независимо от глотательных движений, зевания и чихания, а у взрослого человека открывается при глотании и зевании. Этим и объясняется высокая частота отитов у детей грудного возраста при ринитах, фарингитах и т. д.

Лимфатическое кольцо Вальдейра — Пирогова (две нёбные, глоточная, язычная, трубная миндалины) у новорожденных и грудных детей развита слабо в виде мелких скоплений аденоидной ткани. После года происходит гиперплазия лимфоидной ткани и миндалины выходят из — за передних дужек. Крипты в миндалинах развиты слабо. Поэтому ангина у детей до 1 года встречается редко. К 4 — 10 годам они развиты хорошо, а в 9 — 10 лет и старше они начинают уменьшаться в размерах. Миндалины относятся к центральным лимфоидным органам и обладают следующими функциями:

Служит барьером для инфекционных и других антигенов Является местом дифференцировки лимфоцитов, а отсюда участие их в регуляции иммунитета и информировании иммунной системы о контакте с антигенами, синтезе антител.

Выполняет трофическую функцию для глотки и возможно участвует в пищеварении.

Тяжелое течение и генерализацию респираторных инфекций у грудных детей, некоторые объясняют именно дефектом аденоидной системы глотки. Вместе с тем, частые воспалительные заболевания дыхательных путей способствуют гипертрофии носоглоточных миндалин, с последующим развитием хронических тонзиллитов и аденоидитов, т. е. хронических очагов инфекции. Увеличение размеров носоглоточных лимфатических узлов называется аденоидной вегетацией. При этом нарушается носовое дыхание, у таких детей часто развиваются аллергические заболевания, интоксикации, нарушается прикус и т. д. Также дети становятся невнимательными, что отражается на их учёбе в школе.