Деление диуретиков по ведущему механизму действия

• 1. Мощные, или сильно действующие («потолочные») диуретики:
  • — фуросемид, этакриновая кислота;
• 2. Диуретики средней силы действия, производные бензотиадиазина (тиазидные диуретики):
  • — дихлотиазид, политиазид;
• 3. Калийсберегающие диуретики:
• 1) антагонисты альдостерона:
  • — спиронолактон (верошпирон, «Гедеон Рихтер»); 2) с неизвестным механизмом действия:
  • — триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

• 4. Ингибиторы карбоангидразы:
  • — диакарб (ацетазоламид).

Данный препарат как мочегонное также относится к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

• 5. Осмотические диуретики:
  • — маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин, сорбит.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

" Потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum) — считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

Фуросемид (лазикс) табл по 40 мг, ампулы 1% раствор 2 мл (20 мг).

При приеме внутрь хорошо всасывается (до 90%). Однако всасываемость не устойчива и колеблется от 50 до 75%. При ХНК, выраженном отечном синдроме всасываемость уменьшается. Биодоступность в среднем 60%, следовательно, для создания в плазме крови концентрации, достигаемой внутривенным введением, внутрь следует назначать в дозе в 2−4 раза большей. Связь с белками плазмы 90−97%.

Т½ короткий — 1−1,5 ч. Выводится, в основном, почками путем клубочковой фильтрации канальцевой секреции (до 80%), но есть и экстраренальный путь выведения (до 20% через ЖКТ). Этот % увеличивается у больных с ХПН.

При внутривенном введении действие начинается через 5 мин и продолжается 2−3 ч, при приеме внутрь — через 30 мин — 1 ч.

И продолжается в среднем 6 ч.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4−8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3−5 минут (в/м через 10−15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5−3 часов.

Доза колеблется от 20 мг до 500 мг и более (при ХНК), до 1000 мг и более (при ХПН).

Этакриновая кислота (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit) — таб. по 0, 05; 0, 1.

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10−20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками.

Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам:

• 1) прямой кардиостимулирующий;
• 2) противоаритмический;
• 3) сосудорасширяющий;
• 4) контринсулярный.

Кинетика урегита и буметанида близка к таковой фуросемида, однако они больше подвергаются метаболизму в печени и значительная часть выводится в виде метаболитов, так, например, буметанид — лишь на 20−30%.

Урегит хуже переносится больными, выпускается в таб. и ампулах по 50 мг. Максимальная суточная доза — 200 мг.

Буметанид выпускается в дозе 1 мг и ампулах по 0,25 мг.

Буметанид (буринекс) является производным метаниламида. По силе действия 1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида. Эффект при приеме внутрь наступает через 2 ч и длится 4-бч., при внутривенном введении — через 15 -30 мин и длится около 2 ч. Быстро и полно всасывается в ЖКТ, на 90% связывается с белками плазмы, выводится с мочой з неизмененном виде 60%, с калом в виде метаболитов — 40%.

Назначают по 1−2мг натощак, внутривенно по 0,5−1 мг по тем же показаниям, что и фуросемид.

Противопоказания — анурия, печеночная кома, резкие электролитные нарушения. Назначают по 2,5−5 мг/сут.

Показания к применению:

• — в таблетках:
  • 1. При хронических отеках, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;
  • 2. Как препараты выбора при сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики;
  • 3. В комплексной терапии больных с гипертонической болезнью. — в растворе (в/в):
  • 1. При остром отеке мозга и легких (дегидратационная терапия, отнятие воды из тканей);
  • 2. При необходимости проведения форсированного диуреза (при острых медикаментозных отравлениях и отравлениях другими химическими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);
  • 3. Гиперкальциемия различного генеза;
  • 4. При гипертоническом кризе;
  • 5. При острой сердечной недостаточности.

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого мочегонного средства, считается правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5−2 литров/сутки.

Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией:

• — прерывистое назначение мочегонных средств, вызывающих потерю калия;
• — комбинирование их с калийсберегающими диуретиками;
• — ограничение натрия в пище;
• — обогащение путем богатой калием диеты (изюм, курага, печеный картофель, бананы);
• — назначение препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии препараты могут вызвать явления гипергликемии и обострение сахарного диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефрои ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин — цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др.), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Противопоказания к назначению мощных диуретиков:

— гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность.

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики).

Типичный представитель ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30−60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 10−12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5−8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.

Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; между тем тиазиды оказывают также наиболее выраженный антигипертензивный эффект, который объясняется мочегонным действием (уменьшение ОЦК), а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним.

Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном мочеизнурении, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

Гипотиазид (гидрохлортиазид, эзидрекс) табл. по 25 и 100 мг. Хорошо всасывается из ЖКТ (90%). Связь с белками плазмы практически незначимая 40−65%. Биодоступность 71%. Фармакокинетика двухкамерная: Т½ быстрой фазы 1,7 ч, медленной — 13,1 ч. Аккумулируется в эритроцитах. Максимальная концентрация в крови достигается через 1−4 часа.

Диуретический эффект начинается через 1−2 часа; максимум — через 4 часа, продолжительность 6−12 часов.

Выводится из организма главным образом почками в неизмененном виде, путем активной секреции (100%).

Циклометиазид назначают по 0,5−2 мг/сут. Из «тиазидов» для амбулаторной практики очень удобен политиазид, который в отличие от предыдущих препаратов, действует 48−72 часа.

Оксодолин (хлортолидон, гигротон) — нетиазидный сульфаниламидный диуретик. Всасывается медленно, в течение 10ч, но почти полностью — до 93%. Кумулирует в эритроцитах, связь с белками плазмы 75.5%. Т½ — 19−29ч. Выводится из организма с мочой (до50%), остальное с желчью, через ЖКТ. Диуретический эффект начинается через 2−4 часа и продолжается 24ч и даже до 2−3 суток.

Выпускается в табл. по 50 мг. Назначают утром по 50−200мг, поддерживающая доза 25−100 мг/сут.

Индапамид (индап, арифон) гипотензивное средство диуретического ряда. Наряду с диуретическим эффектом оказывает вазодилятирующее действие. Снижает общее периферическое сопротивление (ОПС), не влияет на сердечный выброс, не нарушает липидный обмен. Механизм снижения ОПС связан с угнетением, уменьшением реактивности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, увеличением синтеза простагландинов, обладающих сосудорасширяющей активностью. Антигипертензивный эффект развивается через 7−10 дней от начала приема.

Хорошо всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в крови устанавливается через 2 ч. Связь с белками плазмы 70−79%, обратимо связывается с эритроцитами. Т½ — 14ч. Экскретируется почками в неизмененном виде (до 70%) и фекалиями.

Назначают по 2,5 мг 1р/сут, реже 2 р/сут. МСД — 10 мг.

Побочное действие — тошнота, дискомфорт в эпигастрии, слабость, утомляемость, аллергические реакции, ортостатическая гипотония, нарушения электролитного баланса и КЩР.

Противопоказания — острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые нарушения функции почек и печени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, беременность и лактация.

Клопамид (бринальдикс) — отличается от гипотиазида более высокой натрийуретической активностью, которая наступает через 1-З ч после приема и продолжается 8 -24 ч. Выпускается в табл. по 20 мг, макс. доза 80 мг, выше которой диуретический эффект не нарастает.

Ксипамид — относительно новый диуретик с уникальным перитубулярным механизмом действия; ингибирует реабсорбцию Na+ и С1- в начальном отделе дистального канальца с перитубулярной стороны.

Эффективность ксипамида не зависит от состояния клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Ксипамид особенно эффективен у больных с резистентным отечным синдромом и ХПН любой степени тяжести.

При приеме внутрь Достаточно хорошо всасывается, биодоступность 73%. Очень активно связывается с белками плазмы — 99%. Т ½ — 7ч, при снижении функции почек удлиняется до 9ч, а при циррозе печени — не изменяется.

Эффект наступает через 1 ч, максимум действия через 3−6ч продолжается 12−24ч. Назначают по 10−20 мг/сут, при ХПН — 40 мг/сут.

К этой же группе относится пиретанид, 6 мг которого по эффективности равны 40 мг фуросемида. Торасемид обладает более длительным действием, чем фуросемид. Назначают 2,5−5 мг/сут.

Достоинства тиазидных диуретиков:

• 1. достаточная активность действия;
• 2. действуют достаточно быстро (через 1 час);
• 3. действуют достаточно долго (до 10−12 часов);
• 4. не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

Недостатки тиазидных диуретиков:

• 1. Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.
• 2. Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.
• 3. Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным диабетом может привести к обострению заболевания.
• 4. Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).
• 5. Редкое, но опасное осложнение — развитие панкреатита, поражения ЦНС.

Показания к применению:

• 1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени (цирроз), почек (нефротический синдром).
• 2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.
• 3. При глаукоме.
• 4. При несахарном диабете (пародоксальный эффект, механизм которого не ясен, но снижается ОЦК, следовательно, снижается чувство жажды).
• 5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.
• 6. При отечном синдроме новорожденных.

Близкими по активности к тиазидам, но превосходящими их по длительности действия являются препараты КЛОПАМИД (БРИНАЛЬДИКС) и ОКСОДОЛИН (ГИГРОТОН), а также ИНДАПАМИД и ХЛОРТАЛИДОН.

Калийсберегающие диуретики.

СПИРОНОЛАКТОН (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, «Гедеон Рихтер», Венгрия; в таб. по 0,025) — слабый калийсберегающий диуретик, являющийся конкурентным антагонистом альдостерона. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно — через 2−5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3%. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

Верошпирон (спиронолактон, альдактон) табл. по 0,025.

Хорошо всасывается из ЖКТ (до90%). В процессе всасывания подвергается метаболизму в стенке кишечника (имеет высокий пресистемный клиренс). Метаболизируется в печени при «первом прохождении «в большом проценте. Имеет низкую биодостунность — 30%. Активно связывается с белками плазмы — более 90%. Т ½ составляет 10−35ч.; при ХНК и циррозе печени, с мочой, выводится 20−35% в неизмененном виде. Назначают после еды (чтобы снизить величину пресистемного клиренса и повысить биодоступность) 3−4 раза в день. Суточная доза препарата — 100−300 мг. Действие начинается через 72 ч и более, полный терапевтический эффект.

Имеется комбинированный препарат альдактона (верошпирона) с тиазидом — альдактон-сальтуцин (50мг альдактона и 5 мг сальтуцина): назначают 6−8 табл/сут.

Триамтерен (птерофен, дайтек) табл.

При приеме внутрь всасывается на 30−70% (до 90%). Более 90% метаболизируется в печени. Метаболиты выводятся в основном с желчью, 5−10% - через почки. Т½ — 3ч, а метаболита до 12ч, связь с белками плазмы 50−80%.

Назначают по 100−200 мг в сутки.

Входит в состав комбинированного с гипотиазидом препарата триампур. Гипотиазид повышает концентрацию триамтерена в 1,5−2 раза.

При ХПН Т½ увеличивается до 10ч. У пожилых людей концентрация триамтерена и его метаболита повышается в 5 раз, что может вызвать тошноту, рвоту, изменение цвета мочи (голубой или зеленый).

Диуретический эффект развивается через 6−8 ч. и продолжается 12−1бч. и более.

Амилорид (мидамор) табл. по 5 мг.

При приеме внутрь всасывается часть препарата, примерно 30−50%. Биодоступность до 40%. Пик концентрации наступает через 3−4 ч. Не метаболизируется в печени, в 25−50% выводится в неизмененном виде.

Т½ — 8−9,5 ч. При почечной недостаточности Т½ удлиняется до 8−140ч; необходимо избегать его назначение либо снижать дозу наполовину. Применение при печеночной недостаточности безопасно.

Назначают по 5−20 мг/сут (реже до 30 мг).

Входит в состав комбинированных препаратов Модуретик (5мг амилорида и 50 мг гапотиазида); амилорид в комбинации с 40 мг фуросемида или 50−100 мг урегита.

Показания к применению:

• 1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона — опухоль надпочечников). До оперативного лечения или при наличии к нему противопоказаний, препаратом выбора для консервативной терапии является верошпирон.
• 2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.
• 3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.
• 4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).
• 5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.
• 6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).
• 7. Гипокалиемия, вызваннаяприменениемдругих ЛС — сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, гомонов и др.

Побочные эффекты:

• 1. Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
• 2. При длительном использовании совместно с препаратами калия — гиперкалиемия.
• 3. Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
• 4. Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение): — у мужчин — может возникнуть гинекомастия; - у женщин — вирилизация и нарушения менструального цикла
• 5. Тромбоцитопения.

Препарат этой же группы — ТРИАМТЕРЕН (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 — 4 часа, продолжительность эффекта — 7−16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Калийсберегающим диуретком слабой силы, по среднй продолжительности действия является также препарат АМИЛОРИД (таб. по 5 мг). Препарат ТРИАМПУР является комбинацией триамтерена и дихлотиазида.

Ингибиторы карбоангидразы (КАГ).

ДИАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламид, фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1−3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении — через 30−60 минут, в течение 3−4 часов).

Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода — в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы.

Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3%), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

Диакарб (ацетазоламид, фонурит) хорошо всасывается из кишечника при приеме внутрь, а среднем 90% связь с белками плазмы — практически значимая (90−95%). Почти не подвергается метаболизму и выводится почками в неизмененном виде до 100%. Т½ -2,5−3,5 часа.

Диуретический эффект начинается через 2 часа, достигает максимума к 6ч и заканчивается через 12ч после приема. Диуретический эффект нестойкий, т.к. вместе с уменьшением содержания бикарбоната снижается натриевый и водный диурез.

Диакарб назначают по 0,25 — 1 таблетке на 1 прием в сутки ежедневно (по 125−250 мг, не более 500 мг 1 раза в день, лучше после завтрака) в течение 3 — 4 дней с последующим перерывом на 2−3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2−3 недель.

Показания к применению:

• 1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).
• 2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
• 3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.
• 4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.
• 5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.
• 6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.
• 7. Для профилактики высотной болезни.

Осмотические диуретики.

К этой группе мочегонных средств относятся маннитол, концентрированные растворы глюкозы, глицерин. Объединяют эти препараты в одну группу общие механизмы действия. Последние обусловливают то, что диуретически эффект этих мочегонных средств сильный, мощный. диуретик фармакологический серозный ингибитор МАННИТОЛ (МАННИТ; Mannitolum) — шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20% от всего профильтровавшегося в клубочках натрия.

Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30,0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15% раствора.

Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК («высушивающий эффект»). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния.

По способности выводить воду из организма, маннитол — почти самый сильный препарат.

Маннитол (манит, осмотерол) вводится внутривенно капельно в виде 15% раствора в дозе от 0,5 до 1,5 г/кг веса больного, но не более 140−180 г в сутки. Действие начинается через 15−20 мин и продолжается 4−5 часов.

Мочевина (карбамид) вводится также внутривенно капельно в виде 30% раствора (разводится ex tempore в 5−10% растворе глюкозы) из расчета 0,75−1,5 г/кг. Эффект наступает через 1−1,5 часа и продолжается в среднем 5−6 часов.

Показания к применению:

Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина — опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Маннитол используют при отравлении препаратами, выделяющимися почками, в начальном периоде острой почечной недостаточности (ОПН), для профилактики ОПН.

Ишемия почки при операциях с искусственным кровообращением.

Маннитол увеличивает ренальный плазмоток и гломерулярное гидростатическое давление, вследствие вызываемой им вазодилятации афферентных артериол.

Побочные эффекты:

— головная боль, тошнота, рвота, иногда аллергические реакции.

Под силой действия диуретиков следует понимать их способность выводить определенное количество натрия, выраженное в % по отношению ко всему профильтрованному натрию, и увеличивать скорость диуреза.

• 1. Сильные или мощные диуретики вызывают экскрецию 20−25% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 8 мл/мин и более. Сюда относятся «петлевые» диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид и др.) и в меньшей степени осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Но для последних в основном характерен более мощный водный диурез, чем натрийурез.
• 2. Диуретики средней силы, умеренные, вызывают экскрецию 5−10% профильтрованного натрия и увеличение скорости выделения мочи до 5 мл/мин. Сюда относятся «тиазидовые» диуретики (гипотиазид, политиазид, циклометиазид, «калийсберегающие» диуретики — верошпирон, амилорид, триамтерен, и в последнее время — диакарб.
• 3. Подразделение диуретиков по скорости наступления эффекта и продолжительности действия

При остром отеке легких препаратом выбора будет фуросемид, оказывающий мощное, быстрое и относительно короткое действие, вызывая при этом не только мочегонный, но и венодилятирующий эффект. При наличии метаболического алкалоза, глаукоме, внутричерепной гипертензии диуретиком выбора можно считать диакарб, а для профилактики рецидива мочевого кальциноза — «тиазиды». Работая с больными или разбирая ситуационные задачи со своими преподавателями на практических занятиях Вы сможете более четко представить себе алгоритм выбора диуретиков в конкретной клинической ситуации, основываясь на знаниях представленной классификации.

Помимо вышеуказанных диуретиков есть комбинированные препараты: Альдактазид = Спиронолактон 25 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д.

Диазид = Триамтрен 50 мг + Гипотиазид 25 мг рек. 1 -4 р/д Максзид = Триамтрен 75 мг + Гипотиазид 50 мг рек. 1 р/д Максзид-25 мг = Триамтрен 37,5 мг + Гипотиазид 25 мг -1 р/д Модуретик = Амилорид 5 мг + Гипотиазид 50 мг — 1 или 2 р/д Триампур = Триамтрен 25 мг + Гипотиазид 12,5 мг.

В проведении диуретической терапии можно выделить 2 этапа:

• 1. Активная терапия.
• 2. Поддерживающая терапия.

Под активной терапией понимают:

• а) при отечном синдроме — достижение определенной степени преобладания выведения натрия и воды над поступлением, снижение массы тепа больных;
• б) при артериальной гипертонии величину снижения артериального давления до оптимальных величин для данного больного.

К активной терапии чаще прибегают при наличии выраженного отечного синдрома или высокой артериальной гипертонии. Обычно диуретики назначают ежедневно, дозу подбирают индивидуально таким образом, чтобы создать в организме отрицательный баланс натрия и увеличить диурез в 1,5−2 раза по сравнению с количеством принятой жидкости (выпитой и введенной), реже в 2,5 раза (у больных анасаркой).

Ежедневная активная терапия лучше, чем прием диуретиков через 1−2-3 дня, т.к. перерывы в приеме препаратов ведут к накоплению натрия и воды и плохо переносятся больными. Как пишется в Вашингтонском справочнике лучше ежедневно добиваться диуреза в 2−2,5 л, чем 4 литра через день.