Средства для лечения заболеваний поджелудочной железы

С сожалением приходится признать, что арсенал эффективных средств лечения панкреатических заболеваний, в первую очередь панкреатитов, не отличается обширностью. Он заметно не изменился за последние 2 десятилетия, и здесь нельзя назвать столь впечатляющих достижений, как, скажем, в лечении язвенной болезни. Пожалуй, только средства заместительной терапии и антиферментные препараты можно отнести к категории патогенетических, хотя и по отношению к ним правомерны определенные сомнения.

Сфера применения упомянутых агентов различна. Антиферментные препараты находят преимущественное приложение при остром, тогда как средства заместительного лечения — при хроническом панкреатите. В обоих случаях эти агенты выступают в качестве базисных.

Хотя антиферментные средства и могут причисляться к таковым, оценка их эффективности неоднородна, и в литературе можно найти скептические о ней высказывания. В нашей стране чаще других используются такие антиферментные агенты, как. контрикал (трасилол), пантрипин, гордокс. Все они вводятся внутривенно. Контрикал назначается в разовой дозе от 10 до 60 тыс ЕД, сообразуясь с тяжестью острого панкреатита или обострения хронического. Доза пантрипина составляет 100−125 ЕД одномоментно в 10−20 мл 5% раствора глюкозы, а затем переходят к капельной внутривенной инфузии в дозе 25−30 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на каждые 3−5 г глюкозы, со скоростью введения 60 капель в 1 мин. Общая доза препарата в первые сутки может быть доведена до 250- 300 ЕД, в последующие же составляет от 120 до 150 ЕД.^.

Гордокс вводится внутривенно капельно в начальной дозе 500 000 ЕД, а затем из расчета 50 000 ЕД в 1 ч. По мере улучшения состояния дозы постепенно снижаются до исходной.

Фармакологическая активность приведенных антиферментных препаратов в основном совпадает. Они ингибируют трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и некоторые другие протеазы. Лучший эффект достигается при отечных формах острого панкреатита, а при панкреонекрозе он сомнителен. Главным побочным действием всех ферментных ингибиторов являются различные аллергические реакции, для предотвращения которых рекомендуется использовать антигистаминные средства.

Из новых предложений укажем на применение при остром панкреатите опиоидного агента оилиргини. По данным А. К. Георгадзе и соавт. (1986), даларгин на экспериментальной модели панкреонекроза резко угнетал протеолитическую активность поджелудочной железы, приостанавливал прогрессивные деструктивные изменения, ограничивал величину некротических очагов, в то время как контрикал не изменял площади некротических повреждений экзокринной паренхимы и не влиял на их прогрессирование.

Упомянем также о применении в тех же интересах низкомолекулярных синтетических препаратов. Из них нафампста метилат (б-амидино-2-нафтил-п-гуанидин бензоальдиметан сульфонат) испытан на модели экспериментального острого панкреатита у крыс. При введении за 10 мин до возникновения патологического процесса препарат оказывал сдерживающее влияние на его развитие. При этом отмечено резкое снижение протеазной активности. Под шифром FUT-175 он рекомендован для клинических испытаний. В том же плане исследован апротинин. Однако при клинической проверке было установлено, что он эффективен только в случае создания в крови достаточно высокого и устойчивого уровня концентрации препарата, что трудно достижимо [Balldin G. et. al., 1984]. Существует мнение, что потенциально пригодными для лечения панкреатита являются симпатомимети-ческие средства, в частности изометептен (2-метил-б-метиламино-2-гептен), у которого сочетается способность подавлять экскретор-ную функцию железы со спазмолитическим и аналгезирующим действием.

При всем интересе этих изысканий они пока не вышли за пределы экспериментальных, и возможности их клинического использования остаются под вопросом.

Вспомогательное значение в терапии острого панкреатита имеет применение антацидов, антисекреторных и спазмолитических средств. Первые преследуют цель нейтрализации или связывания соляной кислоты для предотвращения выработки под ее влиянием секретина, чем ограничивается стимуляция экзокринной секреции поджелудочной железы. Той же задаче служит назначение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов, а применение атропина предусматривает, помимо этого, и подавление вагально зависимой панкреатической секреции.

В центре клинической картины хронического панкреатита находится, как упоминалось, редукция внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Коррекции сдвигов, возникающих в результате развития вторичного диабета, отвечает назначение антидиабетических препаратов. Для устранения же нарушений пищеварения, обусловленных дефицитом продуктов внешнесекре-торной активности железы, прибегают к их введению извне. Чаще всего в этих интересах используется панкреатин. Доза его подбирается индивидуально. ориентируясь на редукцию диареи и стса-тореи. Для отечественного препарата она может составлять от 3−4 до 25 г/cvT. Панкреатин iipiiuiiMaioi до иды, ., in, iiici"i ии^/л.) мом или раствором питьевой соды. С той же целью могут использоваться современные полифермеитпые препараты (фестал. ди-гестп.1. в дозе 2−3 драже и более на прием. Это лечение проводится неограниченно долго.

В качестве дополнительных средств в терапии хронического панкреатита прибегают к сиазмолитикам. Их назначение проследует цель противодействия спазмам панкреатических протоков, что может способствовать задержке их содержимого и «уклонению» ферментов.

С целью стимуляции регенеративных процессов в поджелудочной железе используются производные пиримидина: пентоксил. метилурацил. Истинную их эффективность в этом отношении оценить трудно, но во всяком случае она не слишком велика.

Хотя, но своей сути панкреатит представляет аутолитический. а не инфекционный воспалительны" процесс, бактериальная инфекция подчас на него наслаивается. Почвой для ее развития служат поврежденные и некротизированиые ферментативным воздействием ткани. Кроме того, панкреатит часто ассоциируется с холелитиазом, холециститом и холаигитом, т. е. с сопровождающей их бактериальной (билиарной) инвазией. Все это служит поводом к применению при панкреатитах антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков.

При их выборе ориентируются преимущественно на представителей с бактерицидной активностью и широким спектром действия. В этих интересах могут использоваться ампициллин. карбенициллин. цефалоспориновые производные, аминоглико-зиды — гентамицин. канамицин. тобрамицин, амикоцин — как в отдельности, так и преимущественно в сочетании (с учетом совместимости). В последнее время в происхождении билиарной инфекции и других воспалительных процессов в брюшной полости существенное место отводится анаэробной инфекции. Для воздействия на нее прибегают к назначению трихопола как внутрь, так и в виде препарата «метрогил» внутривенно.

Резюмируя изложенное, лишний раз подчеркнем ограниченность арсенала применяемых при заболеваниях поджелудочной железы лекарственных агентов и недостаточную их эффективность. С помощью имеющихся средств не удастся с достаточной надежностью предотвратить прогрессирование как острого, так и хронического панкреатита. В первом случае нарастание некро-биотических изменений в поджелудочной железе и прилегающих к ней тканях вместе с трудно корригируемой ферментной иптоксикациеи нередко завершается летальным исходом; во втором — постепенно развивается выраженная недостаточность как внешней, так и внутренней секреции поджелудочной железы со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями. Особенно ii[)ii остром панкреатите центр тяжести в значительной мере переносится на неспецифические лечебные воздействия: борьбу с шоком и элиминацию избытка ферментов из организма.

Надо отметить и еще одно обстоятельство: трудности реальной оценки эффективности лекарственных воздействий на воспаление острого, так и особенно хронического панкреатита. Последний протекает годами, и на динамике его течения сказываются такие трудно учитываемые факторы, как образ жизни и соблюдение гигиено-диетического режима, включая полное воздержание от спиртных напитков, злоупотребление которыми относится к числу основных этиологических предпосылок панкреатита.

заболевание гастроэнтерологический классификация фармакологический.