Дифференциально-диагностические критерии бокового амиотрофического склероза

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом. Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2−5/100 тыс. человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах [1]. Последнее эпидемиологическое исследование показало, что средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 мес., при этом 7% пациентов живут дольше 60 мес. [7].

БАС — относительно нечастое заболевание, поэтому не удивительно, что у клиницистов возникают определенные диагностические трудности, особенно на ранних этапах, когда клиническая картина не выражена — длительное время больного могут беспокоить лишь незначительная мышечная утомляемость и редкие мышечные подергивания. На этой стадии часто сложно бывает отдифференцировать БАС от других болезней двигательного нейрона (Х-сцепленная спинобульбарная амиотрофия Кеннеди) и синдрома БАС другой этиологии (спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия и др.). Клинико-электромиографический анализ является надежным дифференциально-диагностическим приемом, который позволяет выявить особенности течения патологического процесса в каждом отдельном случае, а также судить о времени и степени генерализации процесса [4]. С этой целью разработаны и международные Эль-Эскориальские критерии БАС, согласно которым для постановки диагноза БАС необходимы [2,6]:

• 1. Наличие: 1) признаков поражения нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических); 2) наличие признаков поражения верхнего мотонейрона (клинических); 3) прогрессирующее течение заболевания.
• 2. Отсутствие: 1) расстройств поверхностной и/или глубокой чувствительности; 2) тазовых расстройств; 3) глазодвигательных расстройств; 4) вероятной болезни Паркинсона; 5) значимых вегетативных расстройств; 6) вероятной деменции;
• 7) причин синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

Тщательный сбор анамнеза, общее и неврологическое обследование должны быть направлены на поиск симптомов поражения верхнего и нижнего мотонейронов в 4-х отделах ЦНС: стволе головного мозга, шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга. Дополнительные методы обследования должны быть направлены на исключение других патологических процессов и включать нейрофизиологические, нейровизуализационные и лабораторные исследования.

Согласно международным критериям в зависимости от степени вовлеченности в патологический процесс центрального и периферического мотонейронов выделяют следующие варианты БАС: клинически достоверный, вероятный и сомнительный БАС. Клинически достоверный БАС ставиться в случае сочетания признаков поражения центральных и периферических мотонейронов (ЦМН и ПМН) на трех уровнях из четырех возможных. Клинически вероятный БАС предполагает наличие признаков сочетанного поражения ЦМН и ПМН в двух отделах. При вероятном электрофизиологически подтверждённом БАС имеются признаки сочетанного поражения ЦМН и ПМН в одном отделе (или признаки поражения ЦМН в одном отделе, подтверждённые транскраниальной магнитной стимуляцией, и ЭМГ-признаки острой денервации двух и более мышц в двух и более конечностях). Возможный БАС ставиться при наличии признаков поражения ПМН и ЦМН в одном отделе (или признаки поражения только ЦМН в двух и более отделах и нет электродиагностических, нейрофизиологических и нейровизуализационных подтверждений), в этом случае в первую очередь должны быть исключены другие возможные патологические процессы.

В рамках разработки Эль Эскориальских критериев был выделен ряд вариантов БАС и БАС-подобных синдромов [2,6]:

• 1. Спорадический БАС;
• 2. Генетически обусловленный (семейный, наследственный) БАС — при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В. При существовании семейного анамнеза наличия такой патогенной мутации может быть выставлен диагноз клинически достоверного семейного лабораторно подтвержденного БАС даже при наличии прогрессирующего поражения ЦМН и/или ПМН в одном отделе (при отсутствии других причин неврологических расстройств).
• 3. БАС-плюс синдромы — БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств, например, паркинсонизм или деменция.
• 4. БАС с лабораторными изменениями неизвестного значения, важность которых в патогенезе БАС не установлена. Это пациенты с достоверным или вероятным БАС, у которых обнаруживаются: моноклональная гаммапатия (неизвестной этиологии, макроглобулинемия Вальденстрема, остеосклеротическая миелома и др.); дизиммунные дегенерации (высокий титр антител к ганглиозидам GM1); эндокринные расстройства (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм и др.); лимфомы (Ходжкинская и неходжкинская); инфекции (HIV-1, HTLV-1, боррелиоз, бруцеллез, сифилис, болезнь кошачьих царапин, опоясывающий герпес и др.); экзогенные интоксикации (свинец, ртуть, алюминий).
• 5. БАС-имитирующие синдромы — синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС. В эту группу относятся постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, эндокринопатии, особенно гиперпаратиреоз и гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

Электронейромиография (ЭНМГ) является практически единственным объективным методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику БАС, оценивать степень прогрессирования и прогноз.

ЭМГ-признаки, необходимые для подтверждения БАС, включают: наличие признаков нейронопатии (регистрируются потенциалы двигательных единиц (ПДЕ) увеличенной амплитуды и длительности, появляются укрупненные полифазные потенциалы, увеличивается средняя длительность ПДЕ — результат перестройки двигательных единиц; регистрируется спонтанная активность двигательных единиц — потенциалы фасцикуляций (ПФЦ)); признаков острой и хронической денервации (спонтанная активность мышечных волокон — потенциалы фибрилляций, положительные острые волны). Сочетание острой и хронической денервации характерно для БАС, но их соотношение может варьировать в разных мышцах [4]. Наличие ПФЦ является характерным признаком БАС. Однако их распространенность может варьировать. Отсутствие ПФЦ ставит диагноз БАС под сомнение, но не исключает его [6]. Но ПФЦ могут встречаться и у здоровых лиц («доброкачественные» фасцикуляции) и при ряде других денервационных процессов, например моторной невропатии. Для подтверждения диагноза БАС с помощью игольчатой ЭМГ признаки поражения нижнего мотонейрона должны быть выявлены в 2−4 отделах ЦНС: стволе (бульбарные моторные нейроны), шейном, грудном и поясничном отделах спинного мозга (мотонейроны передних рогов спинного мозга).

Как правило, требуется определение и скорости проведения по нервам с целью исключения других патологических процессов (патологии периферических нервов, синапсов и мышц), которые могут имитировать или сочетаться с БАС. Для БАС характерны сохранные скорости проведения по нервным волокнам (по мере течения болезни и нарастания атрофий снижается амплитуда моторных ответов, скорость проведения по моторным волокнам снижается не более чем на 30%). Скорость проведения по чувствительным волокнам тоже остается в пределах нормальных величин, если нет сопутствующей патологии периферических нервов или туннельных синдромов. Кроме того, иногда возникают трудности при попытке вызвать ответы с чувствительных нервов нижних конечностей у пожилых людей.

Нами обследовано 8 пациентов с болезнью двигательного нейрона. Из них 6 пациентов имели БАС, 1 пациентка — прогрессирующий бульбарный паралич с последующим распространением процесса на мотонейроны передних рогов спинного мозга, 1 — спинальную мышечную атрофию. Всем пациентам было проведено ЭНМГ-обследование по программе, включающей игольчатую электромиографию 3-х мышц (пораженных и относительно сохранных), определение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам, оценку F-волны и Н-рефлекса. Повторное обследование проводилось через 6 месяцев.

У всех пациентов определялись признаки поражения мотонейрона: амплитуда ПДЕ была увеличена в 2−3 раза, хотя по мере нарастания атрофий отмечалось снижение и средней и максимальной амплитуд. Заметно увеличивалось количество полифазных ПДЕ. При оценке гистограммы распределения длительностей ПДЕ определялись различные стадии денервационно-реиннервационного процесса (от 2-й в относительно сохранных мышцах с последующим переходом в 4−5 стадии по мере нарастания атрофий). Спонтанная активность двигательных единиц (ПФЦ) была более бурной в клинически сохранных мышцах и практически не регистрировалась в атрофированных, уступая место спонтанной активности мышечных волокон — потенциалам фибрилляций и положительным острым волнам.

Скорость проведения по двигательным волокнам оставалась в пределах нормальных величин относительно долго, хотя амплитуда вызванных моторных ответов свидетельствовала о быстро развивающейся аксонопатии. По мере прогрессирования скорость проведения уменьшалась, но не более 30% от нормы.

Наряду с традиционными электрофизиологическими методами диагностики БАС описаны признаки вовлечения в процесс верхнего моторного нейрона: 1. увеличенное до 30% центральное моторное время проведения при транскраниальной магнитной стимуляции; 2. низкий уровень вовлечения ПДЕ при максимальном усилии [2, 5,6].

Электрофизиологическими находками, при которых следует предположить другое заболевание являются: 1. наличие блока проведения [3]; 2. снижение скоростей проведения по двигательным волокнам более чем на 70%; 3. снижение скоростей проведения по чувствительным нервам (учитывая, что туннельные синдромы, периферические невропатии и пожилой возраст могут вызвать трудности при регистрации чувствительного ответа с нижних конечностей); 4. латенции F-волны удлинены более чем на 30% от установленных нормальных величин; 5. Декремент моторного ответа выше 20%; 6. увеличение латенций вызванных соматосенсорных потенциалов более, чем на 20%; 7. неизмененный паттерн суммарной ЭМГ в клинические ослабленных мышцах; 8. выраженные изменения вегетативных функций или данных элетронистагмографии [2,6].

К нам обратилось 14 пациентов с подозрением на патологию двигательного нейрона. Обследование включало общий и неврологический осмотр, проведение ЭНМГ и игольчатой ЭМГ по выше описанной программе, лабораторные анализы крови, МРТ головного и спинного мозга по показаниям. В результате была диагностирована гетерогенная группа заболеваний: спондилогенная радикуломиелопатия у 8 пациентов, у 1 пациента — сирингомиелия с наличием полости в шейном отделе спинного мозга, 2 — постполиомиелитический синдром; 1 — мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения, 1 — паранеопластический синдром, 1 — невропатия возвратного гортанного нерва с вторичной кахексией.

Таким образом, БАС является сложным дегенеративным заболеванием нервной системы. Изучение его клинического полиморфизма, поиск специфических диагностических тестов продолжается. Современным и достаточно информативным, методом, позволяющим с большой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику, на настоящее время является ЭНМГ.