Клиническое описание рака пищевода

Клиническая картина

Рак пищевода — злокачественная опухоль, возникающая из плоского (в нижней трети возможно из железистого) эпителия слизистой оболочки пищевода.

В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов — местные, зависящие от поражения стенок пищевода и ок-ружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и является первым симптомом, — это по существу поздний симптом. Только у некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания, когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает, что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непро-ходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других — медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного отдела пищевода.

Боли при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением «неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут иметь место боли язвенно подобного характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается при раке пищевода, нередко наблюдается и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и срыгивание свидетельствуют о значительном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации стенок физиологической кардии.

Охриплость голоса появляется при поражении возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Такие общие симптомы, как снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть опорными моментами для раннего распознавания забо-левания.

Чаще отмечают смешанные формы роста рака пищевода, при которых обнаруживают элементы как экзофитного, так и эндофитного типа роста с ранним распадом опухоли и образованием изъязвления. Иногда рак пищевода может иметь мультицентричный характер роста.

К общим симптомам относят слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, ухудшение или потерю аппетита, похудание, анемию, повышение температуры тела. Наиболее частым местным симптомом бывает дисфагия от чувства «царапанья» за грудиной, «прилипания» пищи к пищеводу, неловкости при глотании пищи до полного нарушения проходимости пищевода. Чаще под термином дисфагия понимают постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу. Этот признак наблюдают у 75% больных.

При небольших опухолях стенки пищевода на уровне поражения в силу своей эластичности способны растягиваться и беспрепятственно пропускать пищевой комок в нижележащие отделы. Считают, что для появления дисфагии должно быть поражено 75% окружности органа. Второй по частоте симптом — похудание — обнаруживают приблизительно у 60% пациентов, и оно сопровождает в большинстве случаев дисфагию.

Боли возникают у 20% больных и могут быть самостоятельными или связанными с приёмом пищи, иметь постоянный или периодический характер. Боль, как правило, локализуется чаще за грудиной или в подложечной области. Наличие болей в межлопаточной области может свидетельствовать о прорастании опухоли за пределы пищевода или о её выраженном «мягкотканном» (параэзофагсальном) компоненте.

Первичный очаг, как правило, не достигает большой величины, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями пищевода. Известна особенность опухолей нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода расти в большей степени вверх по пищеводу, чем вниз, в сторону желудка. Наибольшую опасность при выходе опухолевого роста за пределы стенки пищевода представляют опухоли среднегрудного отдела, что объясняют близостью трахеи, бронхов, сосудов корня лёгкого, дуги и нисходящего отдела аорты, верхней полой и непарной вен в связи с угрозой прорастания опухоли в эти органы.

В первую очередь опухоль метастазирует в околопищеводные лимфатические узлы.