Методы исследования. 
Пути улучшения специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости

В работе применялась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. Согласно ей переломы данной локализации обозначаются цифрой 31 и разделяются на три типа: А, В и С. К переломам типа, А относятся внесуставные вертельные переломы и разделяются на три вида: А1 — чрезвертельный простой, А2 — чрезвертельный оскольчатый и А3 — межвертельный перелом. К типу В относятся переломы шейки бедра, также разделяемые на три вида: В1 — субкапитальный вколоченный с небольшим смещением, В2 — трансцервикальный и В3 — субкапитальный невколоченный со смещением. К типу С относятся переломы головки бедра, которые не учитывались в работе.

При работе с переломами шейки бедра мы использовали классификацию по А. В. Каплану (1967). Согласно ей переломы шейки бедра разделяются на абдукционные или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается, и аддукционные или варусные переломы, когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Абдукционные переломы всегда бывают вколоченными, аддукционные переломы никогда не бывают вколоченными.

Данная классификация переломов шейки бедра в отечественной школе травматологии используется чаще, чем предыдущие классификации по R. S. Garden (1964) и Pauwels (1935). По Гардену выделяются четыре типа перелома шейки в зависимости от характера и величины смещения головки. При этом разные типы переломов являются стадиями одного процесса. Выделяются переломы первого типа — вальгусные вколоченные переломы, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной стенкой бедра равен 1750 — 1800, второго — без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка, третьего — переломы с варусным смещением головки. На рентгенограммах в прямой проекции угол наклона медиального трабекулярного пучка меньше 1300. Четвертый тип характеризуется полным варусным смещением головки в сочетании со смещением по длине. При этом типе отломки полностью разобщены и не имеют контакта друг с другом (С.И. Гильфанов, 2010; Н. Л. Анкин, 2012; В. В. Ключевский, 2013).

По Пауэлсу выделяется три типа перелома в зависимости от угла расположения линии перелома шейки бедра по отношению к горизонтали. При этом чем более вертикально расположена линия, тем более нестабильным является перелом (С.И. Гильфанов, 2010; Н. Л. Анкин, 2012; В. В. Ключевский, 2013).

При анализе и работе с переломами вертельной области (зона А) применяли упрощенную классификацию АО с учетом «стабильности» повреждения по критериям Evans (Evans E. M, 1949). При этом переломы группы А1 считаются стабильными, т.к. линия перелома проходит от большого вертела к малому и медиальный кортикальный слой поврежден на одном уровне. Перелом типа А2 считается нестабильным, потому что медиальный кортекс поврежден на двух уровнях, т. е. имеется «отрыв» малого вертела. При переломах А3 (межвертельных) линия перелома расположена между большим и малым вертелами (С.И. Гильфанов, 2010; Н. Л. Анкин, 2012).

Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии (С.И. Гильфанов, 2010; В. В. Ключевский, 2013).

Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта.

Состояние здоровья оценивалось как отличное в случае отсутствия хронических заболеваний, и неограниченном сроком жизни, хорошее — при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированное постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 — 20 лет; посредственное — есть тяжелые сопутствующие заболевание в стадии компенсации, но ограничивающие активность пациента, предположительный срок жизни 5 — 10 лет), плохое — имеется тяжелое сопутствующее заболевание в стадии субили декомпенсации, предположительный срок жизни 1 — 5 лет .

Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента с выяснением жалоб, механизма травмы, анамнеза жизни. При осмотре пациента определялась степень наружной ротации и укорочения травмированной конечности, проверялся симптом «прилипшей пятки», наличие пульсации на артериях стопы. Учитывалось заключение терапевта по оценке сопутствующей патологии или смежного специалиста (кардиолога, эндокринолога, невролога).

Рентгенологический метод исследования проводили всем больным при поступлении и динамическом наблюдении. Рентгенографию поврежденного сустава осуществляли в двух стандартных проекциях, уточняли уровень и характер перелома, наличие смещения отломков. Контрольные рентгенограммы производили после операции, через 2−3 месяца с момента травмы, через 6 месяцев для определения выраженности консолидации и для контроля за положением фиксаторов и шеечнодиафизарного угла и в отдаленные сроки (1 год и более) для определения сращения перелома.

Лабораторный метод исследования: определялся клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследовались биохимические показатели крови (уровень сахара, билирубина, аминотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, холестерина крови).

Методы исследования гемостаза. Время свертывания крови изучали по Ли-Уайту, протромбиновое время — унифицированным методом определения протромбинового времени плазмы и протромбинового индекса, количество фибриногена определяли унифицированным колориметрическим методом определения фибриногена, определяли так же тромбиновое время.

Дополнительные методы обследования выполнялись по показаниям и по назначению специалистов. Это эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование сердца и сосудов нижних конечностей.

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось в ОКБ г. Твери на аппарате Logic 700 фирмы General Electric (США) и Philips iU22 в Ярославле в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования (ЦДК) с регистрацией спектра допплеровских частот (линейный датчик 5 — 7,5 МГц) по общепринятым методикам и являлось основным инструментальным методом исследования в предоперационной диагностике и послеоперационном контроле. Исследование выполнено 745 пациентам.

Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) выполняли на аппаратах Vivid-З и Vivid-7 фирмы General Electrics (США) и Toshiba APLIO 300,400,500 (TUS-A300). Исследование проведено у 345 больных. При исследовании изучались фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность аортального клапана. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока. ЭХОКГ применяли для оценки функционального состояния миокарда всем больным в динамике до операции.

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли 144 больным в ОКБ г. Твери на аппарате ГДБ-ВО-Г-23 (Россия) и Pentax FG-16V (Япония) в Ярославле для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и прочее) и при подозрении на внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде.

Холтеровское мониторирование назначалось кардиологом и проводилось в ОКБ Твери с использованием комплекса SCHILLER (Швейцария), позволяющего осуществлять контроль ЭКГ в течение 24 ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамики ЧСС и сегмента ST. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с целью регистрации электрической нестабильности миокарда, выявления нарушений ритма, эпизодов ишемии миокарда.

Для выбора типа эндопротеза пациентам с переломами шейки бедренной кости применяли систему клиники Lahey (С.И.Гильфанов, 2010; В. В. Ключевский, 2013).

І. Возраст:

более 80 лет — 1 балл.

• 70 — 80 лет — 2 балла
• 60 — 69 лет — 3 балла
• 50 — 59 лет — 4 балла

менее 50 лет — 5 баллов.

ІІ. Вес:

более 55 кг — 1 балл.

• 55 — 69 кг — 2 балла
• 70 — 84 кг — 3 балла
• 85 — 99 кг — 4 балла
• 100 кг и более — 5 баллов

III. Предполагаемая активность после операции.

• 1. Сидячий образ жизни — 1 балл
• 2. Передвижение внутри дома — 2 балла
• 3. Возможность прогулок на улице — 3 балла
• 4. Ходьба без ограничения расстояния — 4 балла
• 5. Занятия спортом / тяжелая работа — 5 баллов

IV. Состояние здоровья.

• 1. Плохое (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, предположилельный срок жизни 1 — 5 лет) — 1 балл.
• 2. Посредственное (наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, но ограничивающих активность пациента, предположительный срок жизни 5 — 10 лет) — 2 балла.
• 3. Удовлетворительное (наличие хронического заболевания, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 — 20 лет) — 3 балла.
• 4. Хорошее (может иметься хроническое заболевание, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни > 20 лет) — 4 балла.
• 5. Отличное (нет хронических заболеваний, срок жизни не ограничен
• -5 баллов.

V. Наличие костной массы (бедренный индекс): диаметр канала диаметр кости (на 6 см ниже малого вертела).

> 0,63 — 1 балл.

• 0,56 — 0,62 — 2 балла
• 0,49 — 0,55 — 3 балла
• 0,42 — 0,48 — 4 балла

< 0,41 — 5 баллов Простое суммирование полученных результатов позволяло сделать вывод о типе эндопротеза, который необходимо использовать у данного пациента.

Трактовка результата:

• 21 — 25 баллов — тотальный механический протез 16 — 20 баллов — гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая — вертлужного)
• 11 — 15 баллов — тотальный протез цементной фиксации
• 8 — 10 баллов — биполярный гемипротез менее 8 баллов — однополюсной гемипротез.

При изучении результатов артропластики тазобедренного сустава и лечения переломов вертельной области использовали систему оценки D’Aubigne (А.Н. Белова, 2002; С. И. Гильфанов, 2010; В. В. Ключевский, 2013). Оцениваемыми критериями были боль, объем движений в суставе и способность к передвижению.

Боль:

постоянная и интенсивная — 0 баллов сильные, даже ночью — 1 балл сильная при ходьбе, ограничивающая активность — 2 балла.

переносимая, активность ограничена — 3 балла умеренная при ходьбе, исчезающая в покое — 4 балла умеренная и непостоянная, активность нормальная — 5 баллов отсутствует — 6 баллов.

Объем движений в суставе:

анкилоз в порочном положении — 0 баллов активные движения отсутствуют, боль при пассивных — 1 балл сгибание до 40 градусов — 2 балла сгибание до 40 — 60 градусов — 3 балла сгибание 60 — 80 градусов, возможность надеть обувь — 4 балла сгибание 80 — 90, отведение 15 градусов — 5 баллов сгибание более 90, отведение до 30 градусов — 6 баллов Способность к передвижению:

невозможно — 0 баллов только с костылями — 1−2 балла ходьба с тростью не более 1 часа — 3 балла долгое время с тростью, незначительное время без трости, хромота — 4 балла без трости, но с небольшой хромотой — 5 баллов не ограничена — 6 баллов Данные каждого из параметров суммировались, затем рассчитывался усредненный показатель.

Трактовка результата:

• 0 — 2 балла результат плохой,
• 3 — 4 балла — удовлетворительный,
• 5 баллов — хороший,
• 6 баллов — отличный

Оценка послеоперационной когнитивной дисфункции и частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи «Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) — МОКА-тест» (2004): до оперативного лечения, после операции на 2−4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин.

Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R. Tramer (2003) к повседневному использованию в клинической практике. В соответствии с ней, перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась.

Статистическая обработка результатов исследования.

В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus. Для сравнения результатов между группами вычисляли значения средних величин.

M =? / n,.

стандартные (средние квадратичные) отклонения от генеральной совокупности (у), ошибки средних величин (±m), вычисленные по формуле: m = у/vn, среднюю частоту встречаемости признаков (P) и ее ошибку (±p) по формуле:

p = v (100-P)ЧP/n,.

где n — число наблюдений. Достоверность отличий средних величин оценивали по t — критерию Стьюдента, F — критерию Фишера, Zкритерию Манна-Уитни. Статистически достоверным считали значение p < 0,05.