Послеоперационная медицинская реабилитация больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа

Актуальность проблемы. Женское бесплодие остается одним из ведущих негативных факторов, обостряющих демографическую ситуацию в России, и не имеет тенденции к снижению частоты в популяции (Кулаков В.И., Овсянникова Т. В., 1997; Краснопольский В. И., Савельева И. С., Белохвостова Ю. Б., 1998; Кулаков В. И., Маргиани Ф. А., Назаренко Т. А. и др., 2001; Адамян Л. В., 2006). Поиск современных методов сохранения и восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста обусловил широкое внедрение в практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при различной гинекологической патологии. Среди данной группы гинекологических заболеваний лидирует наружный генитальный эндометриоз, являющийся причиной бесплодия по данным разных авторов в 35−57% случаев (Старцева Н.В., 1997; Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., 2003; Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П. и др., 2005; Марченко Л. А., 2008; Адамян Л. В., 2012). Вопросам комплексного лечения и послеоперационного клинического ведения данного заболевания посвящено огромное количество отечественных и зарубежных научных исследований, результаты которых убедительно доказывают необходимость проведения коррекции гормонального статуса в послеоперационном периоде (Гаспарян С.А., 2003; Кудрина Е. А., 2007; Адамян Л. В. и соавт., 2012). Однако однозначного мнения в подходах к данному медикаментозному лечению нет, широко обсуждаются побочные эффекты и осложнения гормональной терапии, перманентно разрабатываются и апробируются новые схемы лечения, основанные на применении комбинированных оральных контрацептивов, чистых гестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов и антиэстрогенов. Наибольшие опасения среди спектра осложнений на фоне применения данных фармпрапаратов вызывают неблагоприятные метаболические эффекты в виде нарушения углеводного и липидного обменов, нарушения реологических свойств крови и повышение частоты тромбозов, снижение плотности костной ткани, разнообразные психовегетативные синдромы. В связи с этим актуальным направлением исследований в данной области является направление, связанное со снижением доз и продолжительности приема препаратов, относящихся к данным группам лекарственных средств. Однако при этом научных исследований, проведенных на достаточно информативном статистическом материале, посвященных возможностям негормональных и немедикаментозных методов лечения, а также применению природных и преформированных физических лечебных факторов при проведении восстановительного лечения данной группы гинекологических больных крайне недостаточно.

Важно, что и сами по себе оперативные вмешательства на органах малого таза, являются фактором риска обострения сопутствующих воспалительных процессов внутренних гениталий в раннем послеоперационном периоде, а в отсроченном — причиной развития спаечного процесса, нарушения функциональной активности яичников, что безусловно усугубляет клиническое течение основного заболевания и обусловливает высокую частоту бесплодия у названной категории больных. Хотя оперативное вмешательство и является одним из важных элементов комплексного лечения, направленного на восстановление фертильности, послеоперационная реабилитация способна оказать существенное позитивное влияние на клиническое течение гинекологической и экстрагенитальной патологии, частоту и сроки наступления беременности, ее исходы, повысить качество жизни и уровень социальной адаптации пациенток (Кулаков В.И., Адамян Л. В., Стругацкий В. М., 1998; Теунова З. Н., 2008). Очевидно, что методики комбинированного этапного применения гормонотерапии и технологий восстановительной медицины при лечении данной группы гинекологических больных окончательно не отработаны, в то время как патогенетическая направленность имеющихся природных физических лечебных факторов курортов Юга России, в частности лечебно-рекреационных зон Черноморского побережья и Северного Кавказа, при патологии репродуктивной системы и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях очевидна.

Среди природных физических лечебных факторов при лечении эндометриоза заслуженным уважением пользуется радонотерапия (Албасова A.B., 2000; Затона Б. Ф., Терёшин А. Т., 2004; Овсиенко А. Б., 2004). Большой вклад в изучение различных механизмов воздействия радоновой бальнеотерапии на организм человека сделан учеными Пятигорского НИИ курортологии, успешно доказавшим высокую лечебно-профилактическую эффективность данной группы технологий восстановительной медицины в том числе и при гормонозависимой патологии репродуктивной системы (Луговая Л.П., 2001; Гаспарян С. А., 2003; Теунова З. Н., 2008; Купцова Т. М., 2011). Однако применение радоновых минеральных вод имеет и ряд противопоказаний, что обусловливает актуальность и других методов бальнеотерапии, в том числе и йодобромной минеральной воды, источники которой широко распространены в Краснодарском крае. Повышает эффективность бальнеолечения комбинация с современными методами аппаратной физиотерапии, среди которых особое внимание привлекает КВЧ-терапия, обладающая широким спектром системных эффектов на ведущие звенья гомеостаза и нашедшая широкое применение в курортной гинекологии (Мельникова Т.В. и соавт., 1999; Дикке Г. Б., Гриднева Т. Д., 2000; Диамант, И.И., 2004).

Результатами исследований сотрудников гинекологической клиники Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации и Томского НИИ курортологии и физиотерапии на большом статистическом материале убедительно доказано, что комбинированное применение природных физических лечебных факторов и современных физиотерапевтических технологий в отсроченном послеоперационном периоде при различных гинекологических заболеваниях оказывает выраженное противовоспалительное, фибринолитическое, иммуномодулирующее воздействие, способствует восстановлению нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы, коррекции клинического течения сопутствующей экстрагенитальной патологии (Евсеева М.М., 2006; Рябцева М. В., 2009).

Вышеизложенное предопределяет необходимость продолжения поиска способов снижения частоты побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, как с помощью негормональных медикаментозных средств, так и с привлечением разнообразных технологий восстановительной медицины, в том числе включающих и модифицированные методы применения природных физических лечебных факторов. Этому способствует и тенденции развития отечественного здравоохранения в аспектах профилактического направления и санаторно-курортного лечения. В связи с этим представляется актуальным сравнительное изучение лечебно-профилактической эффективности комбинированного применения радоновой или йодбромной бальнеотерапии в комбинации с КВЧ-терапией и другими методами аппаратной физиотерапии при послеоперационной клинической реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом в здравницах Юга России.

Степень разработанности проблемы характеризуется спектром научных исследований (Ищенко А.И., Кудрина Е. А. 2002; Э. К. Айламазян и соавт., 2006; О. В. Шикова, 2007; Т. В. Мельникова, К. В. Гордон и соавт., 2008; И. Б. Гатаова, 2008), в ходе которых были разработаны концептуальные подходы и методология восстановительного лечения и клинической реабилитации гинекологических больных с дисгормональными заболеваниями репродуктивной системы, определены актуальные направления и дифференцированные способы санаторно-курортного лечения различных форм генитального эндометриоза и профилактики его осложнений, оценены возможности применения при этом природных и преформированных физических лечебных факторов в условиях различных лечебно-рекреационных зон Российской Федерации.

Гипотеза исследования: дифференцированное этапное применение современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов федеральных курортов ЮФО на этапе послеоперационной медицинской реабилитации повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения наружного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, что проявляется: стойкой ремиссией основного заболевания и благоприятным клиническим течением сопутствующей экстрагенитальной патологиивозможностью снижения дозы и продолжительности проведения гормонотерапии, минимизацией ее побочных эффектов и успешной профилактикой осложненийсохранением достаточного уровня фертильности и более благоприятным течением гестационного периода у данной группы гинекологических больных.

Цель исследования: научное обоснование и практическая разработка дифференцированных методов отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа Российской Федерации.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: уточнить особенности клинического состояния больных, прооперированных по поводу наружного генитального эндометриоза, результаты комплексного изучения показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований на фоне проведения дифференцированного медикаментозного лечения в раннем и отсроченном послеоперационном периоде;

— на основании критического анализа результатов современных отечественных и зарубежных научных источников оценить возможности дифференцированного применения элементов курортного потенциала лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ при комплексном лечении и послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом;

— научно обосновать и апробировать дифференцированные режимы применения технологий восстановительной медицины, основанные на применении современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ, при проведении отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом;

— провести сравнительный анализ динамики клинического течения основного гинекологического и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии и дифференцированного применения климатотерапии, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧи магнитотерапии);

— на основании анализа лечебно-профилактической эффективности апробированных комплексов санаторно-курортного лечения оценить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного этапного преемственного применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины;

— разработать алгоритм тактики персонифицированного назначения и выявить наиболее оптимальные сроки проведения послеоперационной медицинской реабилитации у данного контингента гинекологических больных в здравницах ЮФО РФ.

Теоретической и методологической основой исследования являются внедренные в медицинскую практику результаты научных исследований сотрудников Российского научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии, Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии, Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, посвященные разработке новых медицинских технологий и анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Концепция исследования базировалась на результатах научных исследований (1980;2010 годы) ведущих отечественных акушеров-гинекологов, физиотерапевтов и курортологов: В. П. Баскакова, В. М. Стругацкого, В. И. Кулакова, В. Н. Серова, А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. В. Адамян, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой, Н. И. Волкова, В. М. Боголюбова и др.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что автору в период 2008;2011 годов успешно удалось на основании сравнительного анализа динамики проявлений наружного генитального эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии, комплексного климатолечения, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧи магнитотерапии) разработать алгоритм послеоперационной клинической реабилитации, предопределяющий этапное персонифицированное проведение коррекции гормонального статуса, эндоэкологической реабилитации, направленной на предупреждение побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, дифференцированное в зависимости от гинекологического статуса и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний назначение методик йодобромной или радоновой бальнеотерапии в комбинации с методами аппаратной физиотерапии.

Впервые в комплексном послеоперационном лечении больных наружным генитальным эндометриозом использована модифицированная методика эндоэкологической реабилитации.

Изучено влияние низкочастотных шумовых режимов модуляции электромагнитных волн КВЧ, в комбинации с природными физическими факторами Сочинского курорта на основные звенья гомеостаза больных с нарушениями репродуктивной функции после органосохраняющих операций на женских тазовых органах по поводу гормонозависимых заболеваний, а также впервые проведена сравнительная оценка практических аспектов применения лечебной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения (г.Сочи), искусственных и натуральных радоновых минеральных вод курортной зоны г. Пятигорска.

Выявлены факторы, способствующие повышению лечебно-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации и уровня фертильности вышеназванного контингента гинекологических больных, уточнены показания и противопоказания для их направления в различные лечебно-рекреационные зоны Юга России.

Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в выявлении особенностей лечебно-профилактического воздействия йдобромной и радоновой бальнеотерапии в комбинации с современными методами аппаратной физиотерапии на основные гомеостатические показатели больных наружным генитальным эндометриозом в послеоперационном периоде, а также модернизации алгоритма этапного лечения этих пациенток за счет дифференцированного включения низкодозовой негормональной фармакотерапии в виде методик эндоэкологической реабилитации на фоне применения естественных и преформированных лечебных физических факторов в ходе их послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительной коррекции специфических функций женского организма.

Теоретическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 определяется тем, что автором был проведен дифференциальный анализ особенностей и лечебно-профилактической эффективности практического использования климато-бальнеологических ресурсов ведущих лечебных местностей Юга России (г.Сочи, Краснодарского края и г. Пятигорск, Ставропольского края) в аспектах послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом и научно обоснована методика этапного дифференцированного сочетанного использования естетственных физических лечебных факторов основных курортов ЮФО РФ и современных методов аппаратной физиотерапии с целью восстановления репродуктивного здоровья и повышения уровня фертильности вышеназванной группы гинекологических больных.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,01) были разработаны и успешно апробированы методы послеоперационной клинической реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом, а также была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность дифференцированного этапного применения технологий восстановительной медицины на федеральных курортах Юга России. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350 072, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1- акт внедрения № 47 от 14.01.2013) — МБУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350 000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова, 61- акт внедрения № 18 от 22.01.2013) — ЛПУП «Пятигорская бальнеогрязелечебница» (357 500, Ставропольский край, г. Пятигорск, ул. Красноармейская, 16- акт внедрения № 43 от 19.12.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354 024, Россия, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, д. 14- акт внедрения № 201 от 16.01.2013).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введенияглавы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблемеглавы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных- 3-х глав собственных исследованийзаключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (94 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т. ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций, в т. ч. 31 таблицы и 5 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ современных литературных данных и результатов собственного исследования указывает на актуальность практического применения системного подхода к послеоперационному лечению гинекологических больных, имевших в анамнезе наружный генитальный эндометриоз, ассоциированный с бесплодием, что обусловливает необходимость модернизации организационно-методических подходов к проведению послеоперационной медицинской реабилитации за счет активного внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля современных технологий восстановительной медицины: эндоэкологической реабилитации, а также модифицированных режимов применения природных и преформированных физических лечебных факторов.

2. Южный Федеральный округ Российской Федерации располагает широким спектром курортных местностей, богатых разнообразными природными лечебными факторами, что предопределяет их активное использование в комбинациях с современными методами аппаратной физиотерапии в ходе послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных.

3. Модифицированные режимы послеоперационной медицинской реабилитации гинекологических больных с наружным генитальным эндометриозом могут включать методы эндоэкологической реабилитации, климатолечение, лечебную физкультуру в нарастающих режимах интенсивности, радоновую или йодобромную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений, персонифицированное применение аппаратной физиотерапии в виде транскраниальной электронейростимуляции, воздействия электромагнитных волн крайне высокой частоты на биологически активные точки акупунктуры и магнитотерапии.

4. Комплексное воздействие использованного спектра природных и преформированных физических лечебных факторов обеспечило благоприятные изменения психо-вегетативного статуса: результаты теста САН возросли с 154,2+26,4 до 193,0+10,5 баллов (р<0,01), снизилось количество неполноценных адаптационных реакций с 70,3 до 28,8% случаев, была зарегестрирована оптимизация индивидуальных показателей кардиоинтервалографии, характеризовавшаяся снижением мощности быстрых волн с 563,3+12,5 до 474,5+9,3, на фоне роста мощности медленных с 211,3+15,2 до 266,5+10,4 и очень медленных с 428,0+15,4 до 537,4+12,4 (р<0,05).

5. Применение авторской методики послеоперационной медицинской реабилитации обеспечило коррекцию иммуннологических и биохимических показателей, что подтверждалось тем фактом, что: отмечалась нормализация абсолютных и относительных уровней Ти В-лимфоцитов, а также соотношения их субпопуляцийстатистически достоверно снижалась выраженность диспротеинемии (р<0,05) за счет нормализации концентраций острофазных белков в сыворотке крови, что сопровождалось восстановлением альбумин-глобулинового коэффициента: у пациенток с его повышенными значениями он снижался в среднем с 1,53+0,12 до1,32±-0,73, а при его исходном снижении до 1,20±0,17 он повышался до 1,29±0,42 (р<0,01) — отмечалась статистически достоверная динамика снижения уровней каталазы с 46,2± 11,2 до 39,9+13,7 мккат/л, начальных (диеновых коньюгат с 3,8±0,47 до 2,86+0,73 относ. ед) и конечных (МДА эритроцитов в пределах 43,4+0,8 нмоль/мл эр. массы) продуктов ПОЛ на фоне повышения уровня церулоплазмина в сыворотке крови с 0,263± 0,02 до 0,324+0,03 гл (р<0,05), что в целом свидетельствовало о гормонизации процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

6. Анализ лечебно-профилактической эффективности послеоперационной медицинской реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, указывает на то, что наиболее предпочтительными сроками прохождения послеоперационной медицинской реабилитации является период от 3 до 5 месяцев после хирургического вмешательства, что в свою очередь подтверждается тем, что среди пролеченных в это время больных со значительным улучшением и улучшением было выписано 99,3% пациентокиз из основной группы, против 34,8% сходных случаев в контрольной, при этом беременность наступила соответственно в 21,9% и 12,6% случаев, а показатели качества жизни в отсроченном послеоперационном периоде у пролеченных по авторским схемам пациенток в 3,4 раза превосходили результаты, отмеченные в контрольной группе больных.

7. При формировании персонифицированных схем послеоперационной медицинской реабилитации у больных, страдающих наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с бесплодием, необходимо принимать во внимание индивидуальные клинические аспекты как основного заболевания, так и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, являющихся факторами риска рецидивирования эндометриозаклимато-бальнеологические особенности лечебно-рекреационных местностейхарактер сочетанного биовоздействия избираемых естественных и преформированных физических лечебных факторов.

Практические рекомендации.

Представляется целесообразным информировать руководство ЛПУ и департаментов здравоохранения субъектов ЮФО о высокой лечебно-профилактической эффективности применения природных физических лечебных факторов в комплексном послеоперационном лечении больных с наружным генитальным эндометриозом, как о факторе обусловливающем необходимость расширения спектра показаний для направления на санаторно-курортное лечение в здравницы Юга России гинекологических больных, постоянно проживающих на подведомственных территориях.

Применение радоновой бальнеотерапии в здравницах Северного Кавказа и йодобромной бальнеотерапии в санаториях Черноморского побережья Кавказа в комплексе с такими современными методами аппаратной физиотерапии, обладающими системным воздействием на организм человека, как транскраниальная электронейростимуляция, КВЧи магнитотерапия, обеспечивают существенное повышение уровня лечебно-профилактических мероприятий, более полное восстановление показателей репродуктивной системы женщины, рост частоты наступления беременностей. Включение методов эндоэкологической реабилитации в комплексное медикаментозное лечение на ранних этапах реабилитации позволяет нивелировать побочные действия и предупредить осложнения традиционно проводимой гормонотерапии.

Наибольшую эффективность показали лечебные схемы, включавшие после проведения в течение 3−6 месяцев лечения агонистом гонадотропин-релизинг-гормоном «Бусерелином» назначение на фоне климатотерапии и ЛФК в щадящее-тренирующих режимах комплексов радоновой бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений в сочетании с транскраниальной электронейростимуляцией и КВЧ-терапией на БАТ акупунктуры, а также йодобромной бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений в комбинации с КВЧ-терапией на БАТ акупунктуры.