Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2013 году

Нами подробно изучено оказание специализированной помощи больным с ППОБ в БСМП им. Соловьёва в 2013 году. Были проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар.

В 2013 году в клинике было пролечено 820 больных с ППОБК. Среди этого количества 423 были с переломами шейки бедра, 362 с переломами вертельной области и 35 с подвертельными переломами. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 14.

Таблица 14 Распределение пациентов б-цы Соловьева с ППОБ в 2013 г. по полу и возрасту.

Большинство больных было пожилого (32%) и старческого (44%) возрастов, что соответствует этиологии данных травм.

Источники поступления пациентов были следующие (рис.13). Большинство больных — 505 (61,6%) были доставлены СМП г. Ярославля, 199 (24,2%) — из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 88 (10,7%) поступило по направлению различных ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и 28 (3,5%) обратились в клинику самостоятельно. Таким образом, жителей Ярославля и Ярославского района было большинство — 75,8%, а жителей сельских районов — 24,2%. Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения, а в целом по Ярославской области 64.5 — на 100 тыс. человек.

Рис. 13. Источники поступления больных в б-цу Соловьева в 2013 г.

Из 820 больных было оперировано 752, 68 пролечено консервативно. Операционная активность составила 91,7%.

Средняя длительность лечения больных в стационаре в 2013 году составила 7,4 койко-дня. При этом отмечается тенденция к дальнейшему сокращению предоперационного периода, наметившаяся в 2010;2012 годах. В 2013 году распределение больных по длительности предоперационного периода было следующим (рис. 14).

Рис. 14. Длительность предоперационного периода в 2013 г.

Данный результат достигнут за счёт организации чёткой системы оказания специализированной помощи больным с ППОБ в крупном региональном травматологическом центре с возможностью быстрого обследования пациента (включая круглосуточную возможность выполнения УЗИ сосудов), выполнения корректного оперативного лечения на современном уровне и обеспечения необходимыми для операции имплантами (эндопротезы и фиксаторы для остеосинтеза). Эта схема оказания специализированной помощи при ППОБ описана в разделе 4.2.

В послеоперационном периоде большинство 674(82,2%) пациентов выписаны на амбулаторное лечение, 108(13,2%) больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие 29(3,5%) ЛПУ Ярославской области. 9(1,1%) больных умерло в стационаре. Причинами смерти являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии.

В 2013 году в клинике было выполнено 775 оперативных вмешательств пациентам с переломами шейки бедра и вертельной области. Их характеристика представлена на рис. 15 и в табл. 15.

Рис. 15. Структура оперативных вмешательств в больнице Соловьева в 2013 г.

Таблица 15. Характеристика оперативных вмешательств в 2013 г.

Зная численность населения региона, количество выполненных в 2013 г. операций, а также учитывая наличие в Ярославской области одного центра, оказывающего травматологическую помощь, полноту охвата госпитализацией больных с ППОБ, высокую оперативную активность в клинике (91,7%), определена потребность в необходимых для оперативного лечения имплантах при расчёте на 100 тысяч населения в год:

• 6 имплантов для остеосинтеза шейки бедра;
• 13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;
• 13 эндопротезов для гемиартропластики;
• 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Проведен анализ продолжительности периода времени с момента получения травмы до госпитализации в региональный травматологический центр, где пациенты получают специализированное лечение на современном уровне. Знание данной особенности является, во-первых, показателем организации работы службы скорой медицинской помощи в регионе и отношения организаторов здравоохранения к важности данной проблемы, во-вторых, продолжительность периода до госпитализации влияет на объем предоперационного обследования с целью выявления возможных на момент госпитализации осложнений, а также на выбор тактики и способа оперативного лечения.

Из 820 больных с травмами проксимального отдела бедра 462 (56,3%) поступили в клинику в первые сутки после получения травмы, 94 человека (11,5%) — на 2−3 сутки и 264 (32,2%) — через четверо и более суток после травмы.

Учитывая хорошую организацию обследования больных в БСМП им. Соловьева, в частности возможность круглосуточного выполнения УЗИ сосудов нижних конечностей, проведен анализ частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от срока с момента травмы до госпитализации в специализированный центр. Эти данные приведены в табл.16 и на рис. 16.

Таблица 16. Зависимость развития тромбоза глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации.

Из полученных данных следует, что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился у 15,1% больных, а проксимальный тромбоз у 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов — 2,5%. Кроме того, отмечается, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. При этом частота дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в 3 раза (с 9,1% до 27,3%), а проксимальных тромбозов выросло в восемь раз (с 1,5% до 12,1%).

Следует отметить, что не обследована треть больных 273(33.3%) из 820 на наличие признаков тромбоза глубокой венозной системы нижних конечностей. Из этого количества 221(80,9%) пациент госпитализирован в первые сутки после травмы, и при клиническом обследовании у них не было выявлено признаков тромбоза венозной системы нижних конечностей.

Рис. 16. Частота встречаемости тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы (в %)

Полученные данные свидетельствуют о том, что количество развивающихся осложнений, в частности тромбозов вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от срока после получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения специфической профилактики данного осложнения. Данный факт является ещё одним аргументом в пользу экстренной госпитализации больных с ППОБК и проведения им раннего оперативного лечения.

Медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Медикаментозная профилактика до операции проводилась подавляющему большинству больных с ППОБ (94%). Из 820 больных тромбопрофилактику не получили лишь 42 больных. При консервативном лечении профилактика ВТЭО проводилась всем пациентам в течение всего периода стационарного лечения. Препаратом выбора при этом был эноксапарин (клексан). Этот же препарат назначался абсолютному большинству больных в дооперационном периоде или при консервативном лечении 99,1% (771 пациенту из 778 получивших медикаментозную профилактику). Трём больным из 778 был назначен аспирин, четырем — нефракционированный гепарин.

В послеоперационном периоде использовались как парентеральные (эноксапарин), так и новые пероральные антикоагулянты — ингибиторы тромбина (дабигатран) или Xа фактора свертывания крови (ривароксабан). Соотношение используемых препаратов представлено на рис. 17.

Рис. 17. Медикаментозная профилактика ВТЭО в послеоперационном периоде

Из данных на рисунке следует, что преимущественно для профилактики ВТЭО в послеоперационном периоде в клинике использовались низкомолекулярный гепарин (клексан) и прадакса.

Резюме Численность населения Ярославской области по данным Госкомстата России в 2013 году составляла 1 271 672 чел., т. е. меньше чем в Тверской области на 62 389 человек. Плотность населения — 35,15 чел./км2 (2013). В Тверской области плотность населения — 15.84 чел./км2. Городское население — 81,9%, сельское — 18,1%. Для Тверской области эти цифры составляют соответственно 74.85% и 25,15%. За прошедшее десятилетие в Ярославской области также отмечается медленное устойчивое снижение численности населения.

Таким образом, две соседние области сопоставимы по численности населения, соотношению городских и сельских жителей, происходящих демографических процессах и отличаются только по плотности населения, которая в Ярославской области в 2 раза выше.

Однако, в Ярославской области функционирует принципиально другая система организации и оказания помощи пациентам с ППОБ. В г. Ярославле существует один мощный ортопедо-травматологический центр, оказывающий специализированную помощь большинству жителей региона. За счет хорошей организации госпитализации больных в стационар, возможности их быстрого обследования в первые сутки после поступления, обеспечения необходимыми имплантами для оперативного лечения большинство пациентов лечится оперативным способом. Из всего количества доставленных в 2010;2012 годах в клинику пациентов (1976 человек) не было оперированы 156 (7,9%) из-за наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. В 2013 г. по этой причине не оперированы 39 (4,8%) из 820 больных. В целом, операционная активность в 2010;2012 годах составила 87,9%, а в 2013 г. — 91,7%.

В анализируемый период времени наблюдается тенденция к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки после травмы (первые трое суток). Так, в 2010 году большинство (82,8%) больных были прооперированы через 5 дней после госпитализации. В 2012 году 35,7% больных оперированы на 3−5 сутки, а 27,6% больных в срок до 3 суток. В 2013 г. уже 65% пациентов были прооперированы в первые трое суток.

Данная активная тактика позволила добиться снижения внутрибольничной летальности с 8,7% в 2010 году до 5,7% в 2011 году, 2,6% в 2012 году и 1,1% в 2013 году.

При анализе частоты развития тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. Вероятность развития тромбоза повышается к четверым суткам после травмы в 3 раза для дистального тромбоза и в 8 раз для проксимального ТГВ.

При проведении профилактики ВТЭО в предоперационном периоде и при консервативном лечении в 2013 году в клинике препаратом выбора был эноксапарин (клексан). В послеоперационном периоде использовались препараты клексан (43%), прадакса (38%) и ксарелто (12%).

Таким образом, в Ярославской области функционирует хорошая система оказания специализированной травматологической помощи больным с ППОБ, которая может служить образцом для других регионов России.