Лечение. 
Менингиты у детей. 
Клиника, диагностика, лечение и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами

Этиотропная терапия Антибиотикотерапия составляет основу лечения гнойных менингитов и должна быть начата немедленно после постановки диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция со взятием материала для бактериологического и микроскопического исследований, выполнялась до начала введения антибиотиков.

Поскольку установить этиологию менингита на основании клиники удается не всегда, а этиотропная терапия заболевания во всех случаях носит неотложный характер, в ее проведении условно выделяют 2 периода:

• 1-й — до установления этиологии гнойного менингита (старт-терапия);
• 2-й — после этиологической расшифровки менингита (4−5 сутки от поступления в стационар).

Антибактериальная терапия бактериальных менингитов с учетом возраста больных и этиологической значимости различных возбудителей, представлена в табл. 3,4.

С учетом возраста больных и возможной этиологии процесса существует несколько схем антибактериальной терапии.

Дети в возрасте до 4 недель:

1. Ампициллин 100 мг/кг в 4 приема.

+ один из следующих антибиотиков:

гентамицин недоношенным и доношенным на первой неделе 5 мг/кг в/в или в/м (дозу вводят через 12 часов), начиная со второй недели жизни 8 мг/кг в/в или в/м (вводят через 8 часов), или амикацин 15 мг/кг в/в (дозу вводят через 12 ч) при наличии внутрибольничных штаммов, устойчивых к гентамицину.

2. Альтернативная схема:

ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг/кг (вводят через 12 ч).

3. При аллергии к пенициллинам:

ванкомицин 15 мг/кг в 4 приема.

+ один из следующих антибиотиков:

гентамицин, амикацин, тобрамицин (3−4,5 мг/кг в/в в 3 приема) Дети от 4 до 12 недель:

Ампициллин 100 мг/кг + цефотаксим 4 раза в день Цефтриаксон 100 мг/кг в 2 приема.

Дети в возрасте от 3 месяцев до 5 лет:

1. Ампициллин 300−400 мг/кг в сутки в 6 приемов.

+ один из следующих антибиотиков:

левомицетина сукцинат (хлорамфеникол) 50−100 мг/кг в 4 приема.

цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 100 мг/кг).

2. Альтернативная схема:

левомицетин 50−100 мг/кг в 4 приема.

+ эритромицин 25−50 мг/кг в 4 приема.

Дети старше 5 лет:

Ампициллин 300−400 мг/кг в сутки в 6 приемов или пенициллина натриевая соль 300−500 тыс/кг в сутки в 6 приемов.

При подозрении на гемофильную палочку или отсутствии эффекта от ампициллина — начать введение цефалоспоринов 3-го поколения (клафоран) 200 мг/кг 6 раз в сутки, либо цефтриаксон (роцефин) 100 мг/кг в 2−4 приема, либо меронем 40 мг/кг 3 раза в день.

При менингококковой инфекции в стартовой терапии препаратом I-го ряда остается пенициллин в дозе 300−500 тыс/кг в/м в 6 приемов.

Левомицетин сукцинат (100 мг/кг в/в в 4 приема) назначается при ИТШ, нарастании геморрагической сыпи.

Препараты II-го ряда для лечения менингококковой инфекции.

• 1) ампициллин, оксациллин — 300−500 мг/кг в 6 приемов.
• 2) цефалоспорины 3-го поколения:
  • — цефотаксим (клафоран) 200 мг/кг в 6 приемов в/в, в/м.
  • -цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефатрин) 100 мг/к в 2−4 приема.
• 3) карбопенемы (меронем) в суточной дозе 40 мг/кг (в 3 приема)
• 4) ванкомицин 15 мг/кг
• 5) бисептол 8−10 мг/кг по триметоприму в/в в 2−3 прима

При установленной этиологии возбудителя используются схемы терапии, представленные в табл.4.

Пневмококковый менингит

Препарат I-го ряда — пенициллин 500−700 тыс/кг в 6−8 приемов.

Если ребенок первого года жизни, то назначают два антибиотика:

пенициллин + гентамицин 8−10 мг/кг, или пенициллин + левомицетин 80−100 мг/кг.

Препараты II-го ряда цефалоспорины III — цефотаксим (клафоран) 200−300 мг/кг;

цефтриаксон (100 мг/кг), ванкомицин (60 мг/кг) меропенем (30−40 мг/кг) Менингиты, вызванные Hibпалочкой.

Ампициллин или уназин + цефалоспорины 3-го поколения (клафоран, цефобид, лонгацеф) — 200 мг/кг в сутки Левомицетин 100 мг/кг в 4 приема, меропенем 30−40 мг/кг в 4−6 приемов.

Стрептококковый менингит.

Полусинтетические пенициллины или пенициллин + гентамицин.

Цефалоспорины 3-го поколения + амикацин.

Ванкомицин + клиндамицин.

Стафилококковый менингит.

Необходимо определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Препараты 1-го ряда: оксациллин, метициллин, но в последние годы выделяют метициллин-устойчивые штаммы стафилококка. Хорошая чувствительность отмечается к препарату 2-го ряда ванкомицину (60 мг/кг в 4 введения). Желательно сочетание 2−3-х антибиотиков.

Оксациллин + гентамицин, Ванкомицин + амикацин, Цефамандол150 мг/кг в сутки в 6 приемов, Цефотаксим 200 мг/кг в сутки в 6 приемов, Цефтриаксон 100 мг/кг в сутки в 2−4 введения, Бисептол 10 мг/кг по триметоприму.

При лечении стафилококковых менингитов наиболее эффективно сочетание антибиотиков с биопрепаратами: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым иммуноглобулином.

Синегнойная палочка Лечение проводят комбинацией 2−3 препаратов, при необходимости внутривенный и внутримышечный путь введения дополняют эндолюмбальным.

Карбпенициллин 300−400 мг/кг + гентамицин 10 мг/кг (амикацин 15 мг/кг) Цефоперазон (цефобид) 200−300 мг/кг Цефтазидим (фортум) 200 мг/кг + аминогликозиды III.

Меропенем 120 мг/кг 4−6 раз в день Менингиты, вызванные кишечной палочкой, сальмонеллами Используют сочетания: аминогликозиды II-III поколения, ампициллин, карбопенемов (меропенема), ванкомицина, левомицетина.

Кандидозные менингиты Флюкостат (флуконазол) 7−10 мг/кг в/в в течение 21 дня, затем внутрь 5−10 мг/кг в течение 2−3 месяцев.

Фунгизон (амфотерицин В) в/в в суточной дозе 50−70 мг/кг.

Лечение длительное. Через 2−4 недели обычно проводят противорецидивные курсы.

Успех лечения гнойных менингитов зависит от целого ряда факторов, и в первую очередь — от своевременности и правильности назначения антибактериальных препаратов.

Дозы антибиотиков на протяжении всего курса терапии не уменьшаются.

Длительность лечения определяется клиническим течением болезни.

При выборе антибиотиков нужно помнить, что не все они хорошо проникают через гематоэнцефалитический барьер. В табл. 5 представлены антибактериальные препараты по группам в зависимости от их способности накапливаться в спинномозговой жидкости.

Лечение гнойных менингитов у детей старше 1 месяца обычно не вызывает затруднений. Трудности представляют случаи гнойных менингитов с негладким течением на фоне стандартной терапии. Одна из возможных причин неэффективности — сочетание аэробных и анаэробных возбудителей (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringes и др.), которые осложняют течение заболевание.

Смешенная аэробно-анаэробная флора является частой причиной развития абсцессов мозга, особенно когда входными воротами были придаточные пазухи носа, ротовая полость и полость среднего уха. Поэтому в данных случаях рекомендуется назначать левомицетин, к которому большинство анаэробов сохраняют чувствительность, а пенициллины и цефалоспорины III поколения необходимо сочетать с метронидазолом.

Схема антимикробной терапии корректируется по результатам бактериологического исследования и данным антибиотикограммы выделенного возбудителя.

При лечении гнойных менингитов используются максимальные терапевтические дозы антибиотиков. Основным путем их введения является внутривенный. Если возбудитель чувствителен только к аминогликозидам, или если пациент не переносит другие эффективные антибактериальные препараты, возможно интратекальное (эндолюмбальное) или интравентрикулярное введение аминогликозидов.

Эндолюмбальное введение показано также в случае необходимости создания в ликворе высокой (бактерицидной) концентрации антибиотиков при затяжных вялотекущих менингитах, консолидация гноя с образованием ликворного блока, развитии вентрикулита.

Дозы антибиотиков, используемых для эндолюмбального введения:

Гентамицин 0,5 — 1 мг/кг Клафоран 10 мг/кг Карбенициллин 5 мг/кг Показателями для смены антибиотика или их комбинации являются отсутствие клинико-лабораторного улучшения, отрицательная динамика в состоянии пациента, или появление признаков токсического побочного действия препарата.

Показанием для отмены антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры, исчезновение менингеальных симптомов, удовлетворительное общее состояние и санация ликвора.

Жидкость считается санированной при нормальных цифрах белка и при цитозе 100 клеток в 1 мкл при менингококковом менингите (при этом лимфоциты должны составлять не менее 2/3 от общего числа клеточных элементов), и до 30 клеток лимфоцитов при менингитах другой этиологии.

При менингитах, склонных к рецидивирующему, затяжному течению, рекомендуется продолжить курс антибиотикотерапии еще в течение 5−10 дней после санации ликвора. Курс лечения в среднем при менингококковом менингите составляет 6−8 дней, при менингитах другой этиологии — от 8 до 14 дней, нормализация клинических и ликворологических данных у новорожденных происходит более медленно, поэтому лечение у них более продолжительно.

Несмотря на довольно большой выбор антибиотиков, эффективных при острых бактериальных менингитах, успешной может быть только комплексная терапия, включающая в себя патогенетическое, синдромальное и симптоматическое лечение, а при наличии показаний — хирургические методы лечения.

Учитывая высокую чувствительность мозга к дефициту кислорода первоочередным является ликвидация расстройств дыхания — восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенация. По показаниям проводится интубация, ИВЛ (при нарушении ритма дыхания и судорожном статусе).

Улучшение венозного оттока из мозга достигается приподнятым положением головы на 30⁰.

Инфузионная терапия Объем внутривенно вводимой жидкости составляет 2/3 от физиологической потребности ребенка в воде (в среднем 50−70 мл на кг веса больного), и должен строго соответствовать количеству выводимой жидкости. Используемые препараты: 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, альбумин, плазма, редко гемодез.

Коллоиды вводят из расчета 15−20 мл/кг в сутки, кристаллоиды составляют оставшийся рассчитанный объем. Соотношение глюкозы и солей — 2:1.

Противосудорожная терапия Из противосудорожных препаратов рекомендуется седуксен (реланиум) (0,5−1 мг/кг), ГОМК (оксибутират натрия 20% 100−150 мг/кг).

Стойкое расстройство сознания, некупируемые повторные судороги, центральная гипертермия и артериальная гипертензия являются показанием для внутривенного введения тиопентала натрия в начальной дозе 5−10 мг/кг/минуту внутривенно.

При достижении эффекта дозу препарата снижают до 2−4 мг/кг/мин и вводят в течении 24−48 ч, сочетая с плановым введением ГОМКа (50 мг/кг через 3−6 ч).

Применение барбитуратов по такой схеме требует перевода больного на ИВЛ. Снижение внутричерепной гипертензии при введении барбитуратов, обусловлено их действием, приводящим к уменьшению объема крови в сосудах мозга, сокращению потребления кислорода, замедлению метаболических процессов.

Дегидратационная терапия:

При выраженном отеке мозга стартовым препаратом является маннитол из расчета 0,5−1 г сухого вещества на 1 кг веса в/в капельно, через 2 ч вводится лазикс (1мг/кг). Далее лазикс назначается планово в дозе 2−5 мг/кг в сутки в течение 5−7 дней. Одновременно с ним назначают диакарб (20−40 мг/кг в сутки) по 3-х дневной схеме (в 1,2, 3 день, 4 день — перерыв). При использовании диакарба необходимо назначать препараты калия.

Возможно использование гипертонических коллоидных растворов: 20% альбумина, концентрированной (200%) плазмы из расчета 5−10 мл на кг веса.

Гормональная терапия:

При выраженном отеке мозга назначается дексазон (дексаметазон) в суточной дозе 0,5−1 мг/кг в 4 приема в течение 5 дней, при менингоэнцефалите — до 14 дней.

Введение

дексазона в первые 3 дня заболевания снижает риск развития тугоухости.

Для коррекции ДВС-синдрома используют гепарин 100 ЕД/кг под контролем времени свертывания, трасилол — 15 тыс. ЕД/кг в 3 приема, контрикал — 1 тыс. ЕД/кг в 2−3 приема, трентал 5−10 мг в сутки на кг веса.

Метаболическая терапия

Всем больным показано раннее назначение препаратов, улучшающих метаболизм клеток центральной нервной систем — ноотропов. Используют пирацетам, ноотропил в/в в суточной дозе 80−100 мг/кг в острый период, затем 30−50 мг/кг через рот; пикамелон 20−50 мг 2−3 раза в сутки. Длительность перорального приема ноотропов 1−3 месяца Уменьшению энергодефицита мозга и улучшению тканевого обмена способствуют аскорбиновая кислота (50 — 100 мг в виде 5% раствора в/в 2 раза в сутки), ККБ (50−100 мг), рибоксин 10 мг на кг в/в, в тяжелых случаях антиоксиданты (цитохром, цитомол).

Средства, улучшающие мозговое кроовобращение, назначаются всем больным с первого дня лечения. Препаратами выбора являются кавинтон (винпоцетин) 0,5% (в 1 мл 5 мг) из расчета 3 мг на год жизни больного в/в капельно на физиологическом растворе 2 раза в день; дипиридамол (курантил) 10−15 мг на кг в сутки в/в капельно в 2 приема. Препараты преимущественно влияют на венозный отток и уменьшают внутричерепную гипертензию.

Наиболее эффективным является сочетанное применение вазоактивных и нейрометаболических препаратов. Препаратами выбора являются инстенон и актовегин.

Иммунотерапия.

Высокоэффективным является использование гипериммунной плазмы: антименингококковой, антистафилококковой, антсинегнойной и др. (5−10 мл/кг внутривенно 1−2 раза), антистафилококкового, антименингококкового иммуноглобулина в дозе 3−5 мл в/м ежедневно в течение 5−7 дней.

Из других методов лечения используют экстрокарпоральную детоксикацию (плазмоферез, гемосорбцию), имеются сведения об эффективности УФ и лазерного облучения ликвора и крови.

Лечение серозных менингитов имеет патогенетическую направленность, должно быть нацелено на предупреждение или ограничение формирования необратимых церебральных расстройств. Схема терапии серозных и гнойных менингитов, в целом, аналогичны, за исключением этиотропной терапии. Антибактериальные препараты в лечении серозных менингитов вирусной этиологии не используются.

К средствам этиотропной направленности могут быть отнесены противовирусные препараты, которые нашли широкое применение в последние годы: рекомбинантный б-интерферон (виферон в свечах), индукторы эндогенного интерферона (неовир, циклоферон), РНКаза и внутривенные иммуноглобулины (интраглобин F в дозе 3 мл/кг в сутки), которые целесообразно назначать в первые 2−5 дней болезни или тяжелом состоянии больного.

При тяжелом течении процесса могут быть применены глюкокортикоиды: преднизолон 2 мг/кг массы тела или гидрокортизон 5 мг/кг, дексазон 2−5 мг/кг в первые 2−3 дня.

Применение антибиотиков при серозных менингитах возможно лишь при развитии бактериальных осложнений.