Типичные проблемы в лечении пограничной личности

Гештальт-терапия не была предназначена для лечения пограничных клиентов.

Исторически гештальт-терапия (и большинство других модальностей) использовалась преимущественно со сверхинтеллектуализирующими невротиками. Многие техники разрабатывались, чтобы усилить ощущаемую интенсивность терапевтического опыта и помочь клиенту с невротическим конфликтом пробиться через защиты как можно быстрее.

Пограничные клиенты не обладают такими внутренними ресурсами, как типичный невротический клиент. Они склонны к фрагментации психики, находясь под чрезмерным давлением стресса, испытывая сопутствующую деперсонализацию, смущение и нереальность. Восстановление от фрагментации занимает дни, недели и даже месяцы. Могут присутствовать симптомы, похожие на симптоматику транзиентного психоза, и существовать реальная опасность суицида.

Поскольку при пограничном расстройстве на восстановление требуется гораздо более длительное время, чем для среднего невротического клиента, а реакции на стресс — гораздо острее, терапевтические интервенции должны проводиться с большей осторожностью. Интервенции, которые нацелены на повышение эмоциональной интенсивности момента («Поговори со своим отцом, а не о нем». «Говори «я» вместо «ты»), с пограничными клиентами могут иметь отрицательный эффект. Часто пограничный клиент не может справиться с чем-то более интенсивным по сравнению с тем, что он или она уже испытывают.

Для большинства из нас это означает необходимость серьезно изменить то, как мы проводим терапию. Я обнаружила, что должна сильно замедлить темп и делать много подготовительной работы, помогая клиенту выстраивать лучше функционирующую систему интрапсихической поддержки. (В последующих разделах я представляю конкретные предложения о том, как это делать).

Пограничные клиенты, как правило, вначале больше заинтересованы в удовлетворении своих потребностей в отношениях, чем в самой терапии Пограничные клиенты часто тратят большую часть своих сессий, навязчиво обсуждая свои текущие взаимоотношения и жалуясь на то, как они несчастны. Если они этого не делают, они обычно «прилипают» к нам и предъявляют нецелесообразные требования об исполнении для них роли родителя («Почему я не могу позвонить Вам, когда я хочу?» «Почему Вы берете с меня деньги за дополнительные сессии, ведь я действительно в них нуждаюсь?») или отстраняются от нас в гневе или страхе.

Пограничным клиентам может быть сложно сфокусироваться на том, что мы обычно определяем как терапевтическая задача (улучшение осознания и понимания, как поведение человека и его выбор влияют на его жизнь и т. д.). Многие пограничные клиенты сопротивляются этому и настаивают, чтобы передний план доставался их неудовлетворенным потребностям во взаимоотношениях.

Это может привести к непродуктивному «перетягиванию каната» между клиентом и терапевтом. Терапевт безуспешно пытается заставить клиента прекратить деструктивные личные взаимоотношения и требования об исполнении для него роли родителя; клиент же, наоборот, сопротивляется и чувствует, что его критикуют, не понимают, ему плохо.

Из этой дилеммы есть выход. Мы не можем изменить того, что для клиента является передним планом. Как гештапьт-терапевты, мы знаем, что незавершенные ситуации из прошлого в настоящем оказывают давление, чтобы завершиться; и что те части поля, которые наиболее перспективны для удовлетворения наших неудовлетворенных нужд (в еде или заботе) резко возникают как передний план.

Чтобы быть эффективным с пограничным клиентом, мы должны принять законность приоритетов клиента, и в то же время поддерживать реалистичные границы нашей собственной роли в его или ее жизни. То есть, принятие действительности их приоритетов не означает, что мы должны позволять им называть нас так, как им хочется, давать им дополнительное время на сессиях, или становиться тем, чем они хотят нас видеть. Это означает, что мы не пытаемся контролировать их жизни или фокус их терапии, исходя из ошибочной идеи, что мы лучше, чем они, знаем, в каком основном условии для личностного роста они нуждаются.

Пограничные клиенты интуитивно осознают, что для того, чтобы пройти ту точку развития, на которой они застряли, им необходимо вначале каким-то образом воссоздать свою детскую ситуацию так, чтобы в конце их потребности были удовлетворены. Поэтому они постоянно стремятся к интенсивным взаимоотношениям в диаде с людьми, которые напоминают им родителей (особенно матерей), и навязчиво вовлекаются в эти взаимоотношения, жертвуя другими областями своей жизни (например, удовлетворением от работы, личностным ростом, хобби).

Большинство терапевтов ошибаются, считая поиск пограничным клиентом интенсивных восстанавливающих отношений полностью патологическим из-за того, что это нереалистично (ни один взрослый не даст другому взрослому ту же самоотверженную любовь, которую мать дает ребенку) и из-за того, что возлюбленные пограничных клиентов имеют те же пороки, что и их родители.

Однако, если мы уважаем их поиск как рациональную попытку саморегуляции и восстановления со стороны организма и доносим до клиентов, что мы понимаем и принимаем потребность в таких взаимоотношениях, они, как правило, гораздо меньше сопротивляются изучению роли, которую эти неудовлетворенные потребности играют в их жизнях.

Контрперенос может мешать лечению.

Поскольку пограничные клиенты так требовательны и имеют столь сильные нужды, большинство терапевтов обнаруживают у себя мощные и иногда неожиданные эмоциональные реакции на них. Их диапазон варьируется от гнева и негодования по поводу требований и обвинений клиентов до более примитивных страхов поглощения ими. Однажды у меня возникла фантазия, что один из моих клиентов был детенышем обезьяны, который собирался прыгнуть мне за пазуху и навсегда прицепиться ко мне, не позволяя мне уйти.

В работе «Контрперенос и пограничный клиент» (1988) я обсуждаю некоторые типичные ситуации с контрпереносом, которые могут возникнуть в процессе лечения пограничного клиента, что они означают в рамках происходящего на терапии и что можно с ними сделать. Моя основная позиция состоит в том, что большинство реакций контрпереноса на пограничного клиента, которые мешают прогрессу в психотерапии, развиваются из-за того, что терапевт не подготовлен должным образом к работе с пограничными клиентами и поэтому недопонимает или упускает из виду критические вопросы терапии.