Система мочевыделения. 
Дисциркуляторная энцефалопатия

При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются.

Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Суточный диурез 2000 мл. Дневной диурез составляет 1400 мл., ночной — 600 мл.

РОДОСЛОВНАЯ

I. пок. Сведений о родственниках не имеет.

II. пок. Выявлено, что мать страдает ГБ, в течение 30 лет атеросклероз аорты. Отец страдает ИБС 10 лет.

III. пок. У пробанда: атеросклероз аорты. ИБС. Симптоматическая гипертония.

IV. пок. Относительно здоровы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Головная боль интенсивная в височной, лобной, затылочной областях, иррадиирует в глаза, пульсирующего приступообразного характера. Головокружение несистемного характера. Тошнота, рвота не приносящая облегчения. Нарушение сна, не может долго заснуть, несколько раз за ночь просыпается.

Ригидность затылочных мышц легкой степени — 1 поперечный палец. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

ЧМН На момент осмотра со стороны обонятельной системы патологий не выявлено.

Со стороны зрительной системы наблюдается снижение остроты зрения, сужение полей зрения. (Visus OD=0,8/Visus OS=0,6) При офтальмоскопии детали глазного дна не видны. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Патология со стороны глазодвигательной системы в виде нарушения акта конвергенции. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная.

Чувствительность на лице не нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек нет. Корнеальный рефлекс «+». Функция жевательных мышц не нарушена.

Нарушена функция верхней и нижней лицевой мускулатуры, что свидетельствует о поражении лицевого нерва. Сглаженность носогубной складки слева. Симптом ресниц «-». Парез VII пара слева.

Патологии со стороны слуховой и вестибулярной системы не выявлено. Снижение слуха, шумов, вестибулярных кризов, атаксии не выявлено. Слуховые галлюцинации отсутствуют. Нистагма нет.

Наблюдается поражение языкоглоточного, блуждающего нервов. Нарушение глоточного рефлекса. Дисфагия.

Добавочные нервы не повреждены.

Выявлено повреждение подъязычного нерва слева.

При осмотре двигательной и рефлекторной системы выявлен левосторонний гемипарез легкой степени, дизартрия. Мышечная сила в тонусе. Объем активных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы: коленный рефлекс повышен слева, снижен справа. Сгибательнои разгибательно-локтевые рефлексы повышены слева. Подошвенные рефлексы не изменены. Патологические стопные рефлексы: Жуковского, Бехтерева, Россолино, Бабинского положительны слева. Патологические кистевые рефлексы: Россолино, Жуковского, Бехтерева слева. Тремор отсутствует. Выявлена неустойчивость при ходьбе. Неустойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы в норме. Графическая проба положительна.

Сенсорная система. Снижение болевой чувствительности слева, остальная сохранена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Отмечается сутулость. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система без нарушений.

Высшие корковые функции не нарушены. Хватательный рефлекс не нарушен. Психомоторные, эпилептические припадки не наблюдаются.

Психические расстройства. Отмечается кратковременное снижение памяти. Эмоциональная лабильность, неустойчивость к эмоциональным нагрузкам.

Клинико-биохимические, нейрофизиологические и нейрорентгенологические исследования ОАК от 16.04. Эр=8,810 Ле=3,210 НВ=88 г/л ЦП=0,82.

Э-1, П-3, С-67, Л-24, М-5.

ОАМ от 13.04. Цвет светло-желтый. Эпителиальные клетки 2−3 в поле зрения, лейкоцитов 1−3 в поле зрения, бактерии +. Реакция кислая, мутная, удельный вес=1013, белок и сахар отрицательно.

Б/х от 13.04. Мочевина=4,7, креатинин=0,13, холестерин=4,6, билирубин=9,1, АSТ=28, АлТ=15.

ЭКГ от 12.04. Синусовая тахикардия, ЧСС=92 уд/мин. Признаки нагрузки на левый желудочек. Хроническая коронарная недостаточность.

Осмотр н/офтальмолога от 13.04.

Заключение

: ОД хрусталик мутный, детали глазного дна не видны. OS бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены. Диагноз: Незрелая катаракта ОД. Гипертоническая ангеопатия.

Осмотр терапевта от 15.04.

Заключение

: Хронический холецистит, стадия умеренного обострения. Хронический колит, вне обострения. Хронический геморрой.

Топический диагноз и его обоснование У данного больного очаг поражения находится в бассейне левой средней мозговой артерии. На это указывают:

Левосторонняя гемигипестезия свидетельствует о поражении правой задней центральной извилины. Левосторонний гемипарез свидетельствует о поражении передней центральной извилины. Их кровоснабжение осуществляется средне — мозговой артерией.

Левосторонний гемипарез по центральному типу (т.к. имеются сухожильные и патологические рефлексы).

Наличие следующих синдромов:

Цефалгический синдром, возникающий в связи с наличием хронической гипоксии головного мозга, формированием миофасциальных цервикокраниоалгических синдромов на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Проявляется головной болью, снижением остроты зрения.

Вестибулярно-атаксический синдром. Возникает в результате хронической недостаточности кровообращения вертебробазилярной артериальной системы. Характерно головокружение, неустойчивость при ходьбе, координаторные нарушения. Пирамидный синдром. Возникает вследствие многоочаговых сосудистых поражений мозга. Его проявлениями является оживление рефлексоворального автоматизма, кистевые симптомы.

Псевдобульбарный синдром. Его возникновение связано с наличием мелких множественных очагов размягчения в обоих полушариях, в основном в префронтальных отделах коры, оперкулярной области, внутреннейй капсуле, верхних отделах мозгового ствола. Характерно нарушение речи, дисфагия, дизартрия.

Клинический неврологический диагноз и его обоснование Данный диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии, преимущественно в бассейне левой средней мозговой артерии, стадия декомпенсации — поставлен на основании:

ЖАЛОБ БОЛЬНОГО.

Слабость в левой руке, онемение левой конечности в дистальном отделе, головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение речи, неустойчивость при ходьбе.

АНАМНЕЗА ЖИЗНИ.

Возраст 66 лет соответствует старшей возрастной группе, более 40 лет работает шофером, что связано с психо-эмоциональным перенапряжением.

АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Пол года назад появились жалобы на повышение артериального давления, общую слабость, одышку при физической нагрузке, тошноту, чувство горечи во рту. После осмотра терапевта был поставлен диагноз: атеросклероз аорты. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Симптоматическая гипертония. Через месяц внезапно появилось онемение обеих конечностей в дистальных отделах, головная боль, головокружение. Впоследствии подобных симптомов не возникало.11.04.2001 заболел остро. Почувствовал слабость, онемение левой конечности преимущественно в дистальном отделе, затруднение речи. Постепенно нарастала головная боль тупого характера в височной, лобной, затылочной областях, головокружение, шум в ушах. Головная боль сопровождалась повышением артериального давления. Динамика усиливалась.

ДАННЫХ ОСМОТРА.

дисциркуляторная энцефалопатия мозговая артерия Наличие очаговой симптоматики в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности.

В связи с недавним поступлением больного в стационар инструментальные методы исследования не проведены. Необходимо провести:

компьютерную томографию, с целью выявления рассеяных очагов доплерографию, с целью определения сужения просвета церебральных артерий ЭХО, с целью выявления признаков расширения 3-го желудочка.