Паспортная часть. 
Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса

• 1. Ф.И.О.: П.К.И.
• 2. Возраст: 60
• 3. Дата рождения:
• 4. Пол: мужской
• 5. Образование: высшее
• 6. Занимаемая должность:
• 7. Место жительства:
• 8. Дата поступления: 14.11.2014
• 9. Порядок поступления: экстренный
• 10. Направительный диагноз: ОКС
• 11. Диагноз при поступлении:

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

12. Клинический диагноз:

Основной: Стеноз аортального клапана (дегенеративные изменения створок клапана). Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сопутствующий: ГБ 3ст. Риск 4.

Осложнения основного диагноза: ХСН IIA, 2 ФК.

Status praesens subjectivus

Жалобы При поступлении пациент предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая беспокоила его в течение двух недель. Боль не иррадирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Головокружение, мелькание «кругов» перед глазами.

На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 7−8 лет, так как в это время были поставлены диагнозы — порок сердца, дистрофия левого желудочка, хорея, лежал в больницах по 1 месяцу, примерно 4 раза. В 8−10 лет находился на лечении в больнице по поводу ревматизма. Пациент помнит, что на тот момент жалоб он ни на что не предъявлял, поэтому игнорировал запрет врачей на занятие спортом и играл в футбол. После армии наблюдались некоторые непродолжительные эпизоды боли за грудиной. После 40 лет появилась ноющая боль за грудиной, одышка, усиливающаяся после тренировок по футболу, к врачам не обращался, иногда принимал Валидол, боль проходила примерно через 15−30 минут. Примерно 30.10.2014 почувствовал давящую боль за грудиной, боль не иррадиирует, беспокоит не только при физической нагрузке, но и в покое. Валидол не помогал снять приступ боли. Пришел 14.11.2014 в поликлинику по настоянию жены, чтобы сделать ЭКГ. По результатам ЭКГ была вызвана скорая помощь и больной был направлен в Областную больницу с диагнозом ОКС. На момент курации (18.11.2014) больной отмечает снижение интенсивности давящей боли за грудиной, уменьшилась одышка при физической нагрузке. Диагноз — гипертоническая болезнь поставлен 10 лет назад, давление: систолическое 145−160мм.рт.ст, диастолическое 100−110 мм.рт.ст, больной постоянную терапию не принимал.