Лечение. 
Рак молочной железы

Лечение РМЖ — комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка.

определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:

обширный отек молочной железы наличие узлов-саттелитов воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.

метастазы в надключичные лимфатические узлы;

отек верхней конечности;

отдаленные метастазы.

Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:

сканирование костей;

печеночные функциональные тесты;

рентгенография грудной клетки.

КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;

Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.

КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.

Хирургическое лечение.

В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.

Операция может быть радикальной или паллиативной.

Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30−35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.

Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.

Виды операций:

Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.

Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная операция — субпекторальное протезирование.

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.

Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.

Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.

Лучевая терапия.

Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.

Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).

Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:

размер первичной опухоли более 5 см метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.

Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.

Химиотерапия.

Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.

химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).

Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.

Гормональная терапия.

Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.

До 2005 года единственным эффективным препаратом гормонотерапии при раке груди был блокатор эстрогеновых рецепторов — тамоксифен, но в последующем были включены в клиническую практику новые вещества ингибиторы ароматаз — аромазин, фемара. Тамоксифен является препаратом выбора у женщин в пременопаузе, а ингибиторы ароматаз приняты в качестве стандарта у пациенток в постменопаузе.

Показания к назначению лечения:

Высокий риск возникновения заболевания у женщин с предрасположенностью, генетической аномалией, на основании биопсии, если был выявлен аномальный рост клеток молочной железы.

Неинвазивная форма рака (carcinoma in situ) с целью уменьшения риска рецидива опухоли, а также снижения риска перехода неинвазивной формы в инвазивную.

Опухоль больших размеров. Гормонотерапия, назначенная перед хирургическим лечением (неоадъювантная гормонотерапия), способствует уменьшению размеров образования и облегчает разграничение здоровых и патологически измененных тканей.

После проведения первичного лечения (операция, химиотерапия, лучевая терапия) в целях снижения риска рецидива или возникновения новой опухоли (адъювантная гормонотерапия).

Распространенный (метастатический) рак. Гормональное лечение рака молочной железы дает возможность предотвратить дальнейшее распространение метастаз.

Основные виды препаратов гормонотерапии при раке груди:

Назначение препаратов определяется результатами определения гормонального статуса пациентки, уровня рецепторов к прогестинам и эстрогенам. Обычно применяются препараты одной из трех основных схем гормонотерапии, различающиеся механизмом действия — снижением уровня эстрогена в крови, блокированием эстрогеновых рецепторов, угнетением синтеза эстрогенов:

селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — необратимо блокируют эстрогеновые рецепторы. Основным препаратом является тамоксифен.

ингибиторы ароматаз — угнетают выработку эстрогена у пациенток в постменопаузе. В нашей стране зарегистрированы для применения в клинической практике — фемара (летрозол), аримидекс (анасторозол), аромазин (экземестан).

препараты, разрушающие эстрогеновые рецепторы — в России зарегистрирован только один препарат — фаслодекс.

Тамоксифен является основным препаратом гормональнотерапии. Обычно он назначается пациенткам в пременопаузе на 3−5 лет при ранней первичной диагностике рака молочной железы. Ингибиторы ароматазы являются более эффективными препаратами, по сравнению с тамоксифеном, которые используются для консервативного лечения на всех стадиях гормонально-позитивного инвазивного рака молочной железы. Чаще всего они нанзачаются у женщин в постменопаузе сразу после основного лечения — операции, химиотерапии, лучевой терапии на срок 3−5 лет.

Таргетная терапия.

Последние два десятилетия привели к прорыву в области лечения рака молочной железы — в клиническую практику вошли препараты точечного воздействия на измененные раковые клетки. Они получили название «таргетных» — или препаратов цели (англ.target). Таргетная терапия вызывает только гибель опухолевых клеток, практически не оказывая неблагоприятного воздействия на остальные ткани организма, и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов.

Селективные блокаторы ростовых факторов включают бевацизумаб (Авастин), панитумумаб (Вектибикс), цетуксимаб (Эрбитукс), трастузумаб (Герцептин).

Бевацизумаб является блокатором ангиогенеза — фактора роста сосудов, применение которого позволяет затормозить развитие сосудистой сети вокруг опухолевых клеток и тем самым замедлить рост опухоли.

Панитумумаб и цетуксимаб блокируют на опухоли рецепторы к эпидермальному фактору роста и тормозят прогрессирование опухоли.

Мишенью для трастузумаба (герцептина) является рецептор человеческого эпидермального фактора роста (англ. human epidermal growth factor receptor, сокращенно — Her-2). Уникальной особенностью Her-2 опосредование большинства сигналов активаторов роста, передающихся к опухолевым клеткам. Трастузумаб стимулирует иммунную систему к атаке на клетки, имеющие высокую концентрацию Her-2.

Перспективными препаратами таргетной терапии являются ингибиторы (блокаторы) PARP-белка, которые принимают участие в восстановления поврежденной ДНК, которая очень активная в опухолевых клетках. Блокада PARP-белка включает программу «клеточной смерти» (апоптоз). Основными препаратами данной группы являются Олапариб, Инипариб, Велипариб. Блокаторы PARP-белка применяются в тех случаях, когда клетки опухоли не имеют основных рецепторов — эпидермального фактора роста Her-2, эстроген-рецептора ЕR, прогестеронового рецептора PR — «три-негативные опухоли».