Судорожный синдром перинатальных поражениях ЦНС

Судороги — самое частое проявление поражения ЦНС в детском возрасте. Считается, что до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни. Этапы развития (созревания) ЦНС оказывают выраженное влияние на электроэнцефалографические и клинические особенности проявлений судорог у детей. Если у новорожденного ребенка, перенесшего гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, могут изначально манифестировать многоочаговые клонические судороги, то к полугодовалому возрасту они могут трансформироваться в инфантильные спазмы (с характерным ЭЭГ-паттерном по типу так называемой гипсаритмии), а к 2 годам приобрести вид миоклонических приступов, атипичных абсансов и/или генерализованных тоникоклонических судорог. Подобная эволюция судорожного синдрома не является редкостью в практике детских неврологов. В этой связи целесообразно отдельно рассматривать судороги у детей в различные периоды жизни: новорожденности; 1-го года; раннего возраста; последующей жизни.

К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся: инфекции; интоксикации; травмы; заболевания ЦНС; метаболические дефекты; генетическая предрасположенность и т. д. Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Поэтому в данной статье мы остановимся преимущественно на описании судорог и эпилептического, и неэпилептического генеза. Причиной развития судорожных состояний могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции, а также геморрагические проявления.

Дифференциальная диагностика судорог (см. табл. 1).

Таблица 1.

По своим проявлениям в неонатальном периоде судороги у новорожденных бывают следующими:

• · малые (или минимальные) судороги (отмечается судорожная активность при отсутствии тонических и клонических движений конечностей: апноэ (диспноэ), тоническое закатывание глаз, подергивание и дрожание век, слюнотечение, судорожное сосание и «пожевывание»);
• · многоочаговые (мультифокальные) клонические судороги (мигрирующие);
• · очаговые (фокальные) клонические;
• · тонические;
• · миоклонические.

При неонатальных судорогах значение придается фактическому возрасту ребенка. Так, в 1−2-й день жизни судороги чаще бывают обусловлены перинатальными нарушениями (родовая травма, перенесенная гипоксия, внутричерепные кровоизлияния). Менее частыми состояниями в первые 48 часов жизни являются: синдром отмены наркотиков, так называемая пиридоксиновая зависимость, врожденные нарушения обмена веществ. Иногда имеет место случайное введение в скальп ребенку анестетика, назначаемого его матери во время схваток с целью обезболивания родов. На 3-й день жизни наиболее частой причиной судорог у новорожденных является гипогликемия, а на 4-й день и далее (на протяжении неонатального периода) — инфекции. Чаще речь идет о генерализованных вариантах инфекций, например сепсисе и/или менингите, а также таких врожденных инфекциях, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, герпес и т. д. Другими причинами судорог в этом возрасте служат гипокальциемия, гипоили гипернатриемия, гипомагниемия. Значительно реже встречаются ядерная желтуха и столбняк, а также врожденные нарушения развития (например, артериовенозная фистула и др.) или порэнцефалия.

Судороги при перинатальных нарушениях — следствие аноксии с отеком головного мозга при родовой травме. Недоношенным новорожденным больше свойственны микрокровоизлияния, а доношенным — массивные. При микрокровоизлияниях (внутричерепных) судороги в виде тонических спазмов (которым предшествуют клонические подергивания), развиваются в 1-й день жизни. При массивных кровоизлияниях они обычно регистрируются между 2-м и 7-м днями. Такие судороги чаще носят односторонний характер. Первые проявления гипокальциемии могут отмечаться с 1-го дня жизни вследствие следующих причин: вскармливание малоадаптированными смесями с избыточным содержанием фосфора, длительный прием фенобарбитала и др. Кроме судорог, проявления гипокальциемии могут включать трепетания, ларингоспазм, тремор, мышечные подергивания, карпопедальный спазм. Между приступами состояние новорожденных не нарушено. Судороги купируют внутривенным введением 5−10 мл 10%-го раствора глюконата кальция.

Гипогликемические судороги отмечаются при респираторном дистресс-синдроме, ядерной желтухе (kernicterus), гликогенозах, гиперплазии надпочечников, задержке внутриутробного развития, синдроме Беквита — Видемана, а также при рождении от матерей с сахарным диабетом. Помимо судорог гипогликемия у новорожденных выражается в треморе, цианозе, мышечных подергиваниях (миоклония), приступах апноэ.

Судороги генерализованные и нейроинфекции отмечаются у новорожденных с гнойным менингитом, сепсисом, при внутричерепных кровоизлияниях (следствие ДВС-синдрома, ишемии-гипоксии головного мозга, при сердечно-сосудистом коллапсе, нарушениях терморегуляции, электролитного баланса, гипогликемии и т. д.).

Столбнячные судороги — редкость в наше время. Появляются на 5−6-й день после рождения, при отсечении пуповины без соблюдения правил антисептики или при инфицировании пупочной ранки и проявляются генерализованной спастичностью (спонтанной или индуцированной внешними раздражителями), а также затрудненным сосанием, напряженностью мышц лица, так называемой сардонической улыбкой.

Судороги при энцефалитах являются результатом внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи, цитомегалии или возбудителем токсоплазмоза, развиваются сразу после рождения. Если инфекционный процесс угас к наступлению родов, судороги могут начаться значительно позже (на 1-м году жизни). При внутриутробном инфицировании вирусом герпеса судорожные проявления энцефалита возникают к концу 1-й недели жизни.

Пиридоксинзависимые судороги развиваются у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Между приступами дети беспокойны, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Эти судороги не поддаются обычному противосудорожному лечению, но назначение пиридоксина в высоких дозах (25 мг/кг/день) быстро приводит к нормализации состояния.

Судороги при синдроме отмены наркотиков могут развиться у новорожденных от матерей-наркоманов, употребляющих тяжелые наркотики (морфин, героин и т. д.). Помимо судорог характерны гиперсаливация и повышенная возбудимость.

Судороги при электролитных нарушениях гипои гипернатриемия по причине дегидратации (или ее неправильной коррекции) вызывают манифестные судороги со стойкими неврологическими нарушениями. Гипомагниемию можно заподозрить, если при гипокальциемических судорогах отсутствует эффект от терапии препаратами кальция.

Наличие метаболических нарушений следует заподозрить, если судороги не поддаются стандартной терапии антиконвульсантами.

При галактоземии судороги появляются после кормления. Дополнительными признаками являются иктеричность кожных покровов и гепатоспленомегалия.

Судороги при непереносимости фруктозы наступают на фоне гипогликемии (вплоть до комы) непосредственно сразу после потребления смесей с содержанием сахарозы или тростникового сахара, у детей более старшего возраста — фруктовых и овощных соков и пюре.

Врожденные нарушения аминокислотного обмена, сопровождающиеся (или могущие сопровождаться) судорогами, чрезвычайно многочисленны.

Болезнь мочи с запахом кленового сиропа (валинолейцинурия) клинически выражается в гипогликемических судорогах в сочетании с плохим сосанием, стойким метаболическим ацидозом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, а также запахом кленового сиропа в моче.

Некетотическая гиперглицинемия — следствие недостаточного расщепления глицина. Встречается чаще кетотической. Ее проявлений можно ожидать через 48 часов после рождения в виде икоты и/или срыгиваний, сниженной реакции на внешние раздражения, миоклонических подергиваний. Многоочаговые судороги не поддаются терапии традиционными антиконвульсантами. Заменное переливание крови может непродолжительно улучшить состояние. Исход летальный, среди выживших — умственная отсталость и глубокий неврологический дефицит.

Кетотическая гиперглицинемия (разновидности: пропионовая и метилмалоновая) — наиболее частые нарушения аминокислотного обмена. Они протекают с клинической выраженностью с 1-й недели жизни. Их проявления: метаболический ацидоз, рвота, дегидратация, судороги вследствие метаболических изменений на фоне имеющегося дефицита ферментов. Клинический эффект достигается при использовании адекватной диетотерапии. При метилмалоновой гиперглицинемии введение витамина В12 (в/м) обеспечивает нормальное развитие детей.

Другие органические ацидемии, могущие сопровождаться судорожным синдромом, включают:

• · изовалериановую;
• · бета-метилкротонилглицинурию;
• · 3-гидрокси-2-метилглутаровую ацидурию;
• · множественный дефицит карбоксилаз (неонатальная форма болезни);
• · дефицит аденилсукцинатлиазы (чаще по завершении неонатального периода);
• · дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы;
• · глутаровую ацидурию 2-го типа.

Ряд генетических болезней (дефектов) также зачастую сопровождается судорожными приступами.

Судороги при синдроме Блоха — Сульцбергера (incontinentia pigmenti), заболевании ЦНС, эктодермы с поражением кожных покровов, глаз, и (впоследствии) зубов. Появляются с 2−3-го дня жизни (обычно односторонние). Болезнь в 20 раз чаще встречается у девочек. Характерны кожные высыпания в виде эритематозной/везикулярной сыпи. Судороги купируются стандартными антиконвульсантами.

Судороги при синдроме Смит — Лемли — Опитц (аутосомно-рецессивном) появляются с 3-го дня жизни вследствие перинатальной гипоксии и структурных нарушений гемисфер и мозжечка. Им сопутствуют летаргия, генерализованное снижение мышечного тонуса, затрудненное дыхание. Фенотипически: выпуклость ноздрей, птоз, крипторхизм, гипоспадия, синдактилия 2-го и 3-го пальцев стоп. Около 20% пациентов не доживает до 12 месяцев.

Врожденные нарушения формирования ЦНС часто сопровождаются судорогами. В их числе:

• · артериовенозная фистула;
• · врожденная гидроцефалия;
• · порэнцефалия;
• · микрогирия;
• · агенезия мозолистого тела (corpus callosum);
• · гидроцефалия и другие виды дисгенезий головного мозга.

Доброкачественные «семейные» неонатальные судороги. При этом состоянии в семейном анамнезе имеются указания на наличие судорог в периоде новорожденности у других членов семьи. Наследуются по аутосомно-доминантному типу, возникают на 3-й день жизни или позже. Судороги самопроизвольно спонтанно купируются (без лечения) через 1−3 недели. Врожденных нарушений метаболизма при этом не выявляется.

Таким образом, в период новорожденности судороги, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клонико-тонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.

При постановке диагноза очень важно предпринять все усилия для выяснения причины судорог. Обследование должно включать:

• · оценку течения беременности, родового акта, семейного анамнеза;
• · тщательную оценку неврологического статуса, включая соотношение окружности головы и груди;
• · биохимический анализ крови с целью определения уровней глюкозы, кальция, натрия, магния, КОС, мочевины, аммония, билирубина;
• · определение напряжения газов (О2 и COj) в артериальной или артериализированной крови;
• · электрокардиографию;
• · осмотр окулиста (выявление признаков внутриутробных инфекций; застойных изменений, кровоизлияний на глазном дне);
• · нейросонографию;
• · клинический анализ крови;
• · люмбальную пункцию (посев ликвора, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);
• · рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;
• · скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот;
• · обследование на TORCH-инфекции;
• · электроэнцефалографию.

Безусловно, у каждого ребенка нет необходимости проводить весь комплекс обследования, объем последнего определяется данными анамнеза, клинической картиной и возрастом больного. ЭЭГ очень важна и даже не столько для постановки диагноза, сколько для сравнения с последующими ЭЭГ в случае рецидивирования судорожного синдрома в дальнейшем. Патологические изменения, выявляемые на ЭЭГ в первые дни жизни, в дальнейшем могут исчезнуть, а потому так важно снять ее как можно раньше.

На ЭЭГ с судорожной активностью ассоциируются: моноритмическая фокальная активность, очаговые или множественные спайки или острые волны, эпизоды высокого вольтажа, спайки и волны, нетипичные для новорожденных. О серьезном прогнозе свидетельствует уплощение кривой, низкий вольтаж (5 — 1 5 мкВ — во время бодрствования и 1 0 — 1 5 мкВ — в период сна) или внезапное угнетение волн на первой ЭЭГ. Низкий вольтаж после 2 недель жизни, ритмичные вспышки альфаи тетаволн на фоне низкоамплитудной активности, нарушение фазовой организации фоновой активности также являются неблагоприятными прогностическими признаками. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз, без неврологических последствий.

Скорейшее купирование судорог — жизненно важная задача, ибо в момент приступа неизбежно гибнут нейроны, а потребление мозгом кислорода возрастает в 5 раз. Очень важна при судорогах этиотропная терапия — ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, патологического ацидоза, активное влияние на инфекцию антибиотиками. Но до выполнения и получения результатов всех перечисленных выше исследований назначают лекарственные средства, подавляющие возбудимость ЦНС.

Следует понимать и представлять всю угрозу, которую несут в себе судороги у новорожденных детей. Уже отмечалось, что судороги, особенно частые, имеющие склонность к статусному течению, могут являться причиной развития гиповентиляции, гемодинамических расстройств или приводить к нарушению церебрального метаболизма — все эти эффекты обладают потенциально повреждающим воздействием на развивающийся мозг младенца. В связи с этим ранняя клиническая диагностика судорожного синдрома у новорожденных обусловливает необходимость немедленного начала специфического лечения (Volpe J.J., 2001, 1995). Другие авторы считают, что патогенетически обоснованное начало лечения неонатальных судорог необходимо только в случаях их электрографического подтверждения (Mizrahi Е., 1989; Domenech-Martinez Е., 2003).

Лечебная тактика при неонатальных судорогах у новорожденных, и в частности у недоношенных, включает следующие этапы:

• 1. Купирование судорожного приступа.
• 2. Профилактическое лечение.
• 3. Отмена противоэпилептической терапии.

В начале лечения судорожного синдрома необходимо проведение общих лечебных мероприятий в зависимости от этиологии, приведшей к развитию данного состояния у новорожденного: устранение гипоксии, гипо-/гипертер-мии, обезвоживания, поддержание адекватной вентиляции легких и стабильной гемодинамики, контроль функции сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, коррекция электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного состояния, мероприятия по снижению отека мозга, при необходимости проводится антибактериальная или противовирусная терапия. Следует помнить, что гипокальциемические и гипогликемические состояния относительно редко являются единственной причиной судорожного синдрома у новорожденных. Следовательно, ограничивать лечебные мероприятия у детей с неонатальными судорогами введением только препаратов кальция, магния и глюкозы в большинстве случаев неоправданно. Во всех случаях в обязательном порядке назначаются противоэпилептические препараты с целью скорейшего купирования приступа и снижения патологической возбудимости нейронов коры головного мозга.

Фенобарбитал (ФБ) до настоящего времени остается препаратом выбора при лечении судорожного синдрома у новорожденных детей. Стартовое лечение острого приступа начинают с внутривенной инъекции фенобарбитала в дозе насыщения 20 мг/кг/сут., что обеспечивает быстрое достижение терапевтической концентрации в крови 15 мг/мл. Длительность введения препарата составляет 15−20 мин. Внутривенное введение ФБ у детей раннего возраста считается предпочтительным, поскольку в отличие от внутримышечного и перорального использования быстрее достигается эффективная концентрация препарата в плазме крови. При отсутствии клинического эффекта от однократного введения рекомендуют вводить дополнительные дозы препарата из расчета 5 мг/кг каждые 10−15 минут до момента купирования эпилептического статуса или до достижения суммарной дозы препарата 40 мг/кг. При использовании столь высоких доз ФБ необходимо обеспечить ребенку адекватную дыхательную поддержку, контролировать печеночную и почечную функции. Аналогичное дозирование препарата проводят и у недоношенных детей. В случае продолжения судорожного приступа вместо повторных введений ФБ может быть использован фенитоин (дифенин) в разовой дозе 20 мг/кг, что позволяет обеспечить достаточную концентрацию препарата в крови — 15−20 мг/мл. Скорость внутривенного введения фенитоина должна составлять 1 мг/кг/мин. При инъекционном введении препарата необходимо контролировать сердечный ритм ребенка в момент инфузии лекарства.

Инъекционные формы ФБ и дифенина не производятся и не закупаются в нашей стране. Для купирования судорожного приступа у новорожденных детей в неонатальных центрах России преимущественно используют внутривенное введение диазепама (реланиума). Однако следует подчеркнуть, что диазепам должен быть использован только для экстренного купирования судорожного приступа или эпилептического статуса и не может быть употребим при длительном профилактическом лечении неонатальных судорог. При купировании судорожного приступа рекомендуют применять непрерывное парентеральное введение препарата в дозе 0,2−0,3 мг/кг/ч (0,04−0,05 мл/кг/ч) до момента прекращения приступа с последующим переходом на перораль-ный прием (стартовой дозы насыщения) одного из основных противоэпилеп-тических средств (фенобарбитал, дифенин).

Длительно использовать диазепам в монотерапии судорожного синдрома у новорожденных детей не рекомендуется в силу ряда причин (Volpe J J 1995):

• * у диазепама короткий период полураспада, и после введения он быстро выводится из мозговой ткани;
• * терапевтическая доза диазепама крайне вариабельна, и существует вероятность быстрого достижения токсических диапазонов;
• * при длительном использовании диазепама, особенно совместно с фенобарбиталом, повышается риск циркуляторных и дыхательных нарушений;
• * в составе раствора диазепама присутствуют ряд стабилизаторов, которые теоретически могут способствовать нарушению билирубинового обмена у новорожденных.

Использование традиционных схем лечения неонатальных судорог позволяет купировать клинические проявления в 70−85% случаев (Gal P. et al., 1982; Gilman J. et al., 1989). Но данные исследования не учитывали электрографических изменений после прекращения приступов. В более поздних исследованиях с использованием методики многократного видео-ЭЭГ-мо-ниторирования показано, что эффективный, т. е. полный клинико-электро-графический контроль над неонатальными судорогами при применении традиционных препаратов достигается не более чем в 20−30% случаев (Гу-меник Е.В., 2007; Painter М. et al., 1999; Boylan G. et al., 2002). В настоящее время установлено, что сохранение эпилептической активности на ЭЭГ даже при отсутствии клинических проявлений обладает не меньшим повреждающим воздействием на мозг новорожденных, особенно недоношенных детей (Scher М. et al., 1993; McBride М. et al., 2000; Scher M. et al, 2003; Latini G. et al., 2004). В связи с этим в последние годы в литературе поднимается вопрос о необходимости поиска и апробации новых, современных антиэпилептических препаратов при лечении неонатальных судорог (Boylan G. et al., 2002).

В скандинавских странах для купирования судорожного приступа у новорожденных детей широко используют внутривенное введение лидокаина в дозе насыщения 2 мг/кг и впоследствии 6 мг/кг/ч в течение 1−3 сут. При отсутствии клинического эффекта от приема фенобарбитала и дифенина, особенно у детей с миоклоническими судорогами, может быть использован клоназепам (антелепсин) в дозе 0,1−0,2 мг/кг/сут. на 2 приема. Среди побочных эффектов клоназепама отмечают вялость, сонливость, угнетение рефлексов и мышечную гипотонию.

Имеются лишь единичные сообщения и исследования, проведенные на небольшом контингенте доношенных новорожденных, указывающие на эффективность монотерапии препаратами вальпроевой кислоты при купировании затяжных неонатальных судорог (Гуменик Е.В., 2007; Gal P. et al, 1988). В этих случаях авторы использовали короткие курсы инъекционного введения депакина в суточной дозе до 30 мг/кг. Однако следует учитывать, что из-за гепатотоксического эффекта, риска развития тромбоцитопении и ги-пераммониемии у детей раннего возраста, особенно недоношенных, необходимо с осторожностью использовать вальпроаты с обязательным контролем уровня тромбоцитов в крови и маркеров печеночной функции.

После купирования судорог или эпилептического статуса необходимо продолжить профилактическое лечение, т. е. переход на поддерживающую терапию, с целью предотвращения возобновления судорожного синдрома и снижения риска формирования у детей впоследствии эпилепсии. Назначение поддерживающей дозы противоэпилептических препаратов начинается после 12 ч от момента окончания введения дозы насыщения. В этих случаях основными лекарственными средствами для перорального применения также являются фенобарбитал и фенитоин в средних дозах 3−5 мг/кг/сут. за 2 приема. Имеются сообщения об эффективности использования в поддерживающей терапии неонатальных судорог карбамазепина (финлепсин, тегретол) в дозе 10−15 мг/кг/сут. либо клоназепама (антелепсин, ривотрил), особенно при миоклонических судорогах, в дозе 0,1−0,3 мг/кг/сут. как альтернативы фенобарбиталу (Volpe J.J., 1995, 2001). Нет научно обоснованных доказательств эффективности препаратов вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс) при длительном лечении судорог у новорожденных. Однако, учитывая высокую вероятность развития серьезных соматических осложнений (токсический гепатит, тромбоцитопенические состояния, гипераммониемия), особенно у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, данные лекарственные препараты при профилактическом лечении неонатальных судорог должны быть использованы только в крайних случаях и с большой осторожностью.

Не существует единых подходов к решению вопроса о длительности профилактического противоэпилептического лечения неонатальных судорог. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что эти сроки не должны превышать 1 мес, в случае если эпилептические пароксизмы у новорожденных, особенно недоношенных детей, не повторяются.

В неонатальных центрах нашей страны обычно назначают сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) — производное бензодиазепинов, относящееся к группе транквилизаторов. Механизм его действия связан с повышением активности эндогенной Г, А М К. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг 0,5% раствора). У некоторых детей разовую дозу повышают (особенно при внутримышечном введении) до 0,4 — 0,5 мг/кг, но это опасно из-за возможности остановок дыхания. В большинстве случаев противосудорожный эффект возникает сразу же после окончания вливания (на конце иглы) и длится около одного часа. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 мин. При этом надо помнить, что период полувыведения диазепама из организма — около 30 ч. Помимо угнетения дыхания, побочными эффектами диазепама могут быть сонливость, вялость, угнетение сосательного рефлекса, мышечная и артериальная гипотония. J. J. Volpe (1995), указывая на редкость применения диазепама для купирования судорожного синдрома новорожденных в США, аргументирует это следующим образом:

• 1) фенобарбитал и дифенин более эффективны как противосудорожные препараты в неонатальном периоде;
• 2) противо-судорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови противосудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин);
• 3) содержащийся в препарате бензоат натрия увеличивает риск ядерной желтухи;
• 4) противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J. J. Volpe, это 0,36 мг/кг).

К этому можно добавить, что фармакокинетика сибазона у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает противосудорожную концентрацию медикамента в крови, а у другого — резко чрезмерную.

Фенобарбитал — препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120—150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15—20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0,5 — 1,0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 1 2 0 часов, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3,4 мг/кг/сут (однократно внутрь).

Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5 — 1 0 мг/кг/сут противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н. В. Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4 — 5 мг/кг/сут) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (15 — 20 мг/л).

Тиопентал натрия — барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни — 20—30 ч. Нагрузочная доза — 5 мг/кг массы тела, поддерживающая — 2, 5 — 1, 0 мг/кг/ч.

Дифенин (фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 30 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу дифенина — 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в 1 мин). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, гингивит, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.

Лоразепам — короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30—50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1—0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта — 6—24 ч. При судорогах у новорожденных наиболее эффективен лоразепам, далее дифенин и затем уже фенобарбитал.

Оксибутират натрия (ГОМК) — эндогенное вещество, как и гамма-аминомасляная кислота, участвует в осуществлении тормозного процесса в ЦНС. Кроме того, ГОМК может повысить резистентность мозга к гипоксии. Вводят ГОМК медленно внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1 0 0 — 1 5 0 мг/кг мас сы тела. Эффект развивается через 1 0 — 1 5 мин и длится 2 — 3 ч и дольше. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки и для предотвращения гипокалиемии, отрицательно сказывающейся на функции сердца, нервно-мышечных синап сов, кишечника, одновременно с ГОМК надо вводить калия хлорид в дозе, со ставляющей 1/10 от весового количества ГОМК. При гипокалиемии ГОМК противопоказана.

Ларальдегид (клоназепам) — полимер ацетальдегида, назначаемый за рубежом детям, устойчивым к терапии обычными противосудорожными препаратами, в дозе 0,1 мг/кг внутривенно в виде медленной болюсной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида 1 раз в сутки. Период полувыведения препарата у новорожденных — 24−48 ч.

При резистентных к обычной терапии судорогах у детей первого дня жизни можно попробовать ввести внутримышечно или внутривенно 5 0 — 1 0 0 мг витамина В6. Если имеют место пиридоксин-зависимые судороги, то эффект наступает уже через несколько минут.

Магния сульфат в настоящее время как противосудорожное средство используют лишь при гипомагниемии. Однако если у ребенка имеется постгипоксический отек мозга на фоне артериальной гипертензии, то целесообразно внутримышечно ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг массы тела.

При резистентных к упомянутой терапии судорогах (обычно при комбинированном назначении фенобарбитала и дифенина) дополнительно назначают один из следующих препаратов или их комбинацию: финлепсин (10 мг/кг/сут), радедорм (1 мг/кг/сут), энтэлепсин (0,4 мг/кг/сут), бензонал (5 мг/кг/сут), синактен-депо (0,1 мг/кг/сут) с интервалом в 3 дня, диакарб (20—40 мг/кг/сут). Тактика такой комбинированной терапии не отработана. Многие фармакологи против комбинированного назначения большого числа противоэпилептических препаратов, поскольку считают, что необходимо добиваться при изучении уровней основных препаратов (фенобарбитал, дифенин) в плазме крови больного рационального их противосудорожного уровня, варьируя дозы. При длительном назначении необходимо учитывать и побочные эффекты противосудорожных средств. (см. табл. 2).

Таблица 2.

Таким образом, при ведении ребенка с судорожным синдромом можно рекомендовать попытаться разрешить в первую очередь следующие важнейшие вопросы:

• 1. Являются ли наблюдаемые приступы судорогами?
• 2. Если да, то какими судорогами они являются?
• 3. Каков риск возникновения их рецидива (эпилепсии)?
• 4. При наличии такового к какому эпилептическому синдрому следует отнести наблюдаемые припадки?
• 5. Если приступы имеют отношение к симптоматической эпилепсии, то какова их этиология?

Лишь подобный подход позволяет своевременно и правильно устанавливать причину наличествующей судорожной активности у детей различного возраста, основываясь на объективных клинических, лабораторных и инструментальных (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) методах исследований.