Задачи реабилитации. 
Этапы и тактика индивидуальной психотерапии

Начальной задачей реабилитаций женщин, больных алкоголизмом, является установление с ними психотерапевтического контакта, без чего любые воздействия могут потерять всякий смысл, несмотря на широту их. диапазона и высокую профессиональную технику применения. Злоупотребление алкоголем традиционно признается несовместимым с морально-этическим обликом женщины, поэтому, заболев алкоголизмом, она испытывает большую, по сравнению с мужчинами, отчужденность, вызванную более негативным отношением к ней окружающих. Долг врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала вселять веру в действенность проводимой терапии, мобилизовать активность больных на достижение трезвости, создавать лечебную перспективу, преодолевать заблуждения родственников и представителей общественности, беспокоящихся о судьбе больных.

Следующая задача — нормализация психического статуса женщин, как и первая, обеспечивает условия для основной психотерапевтической работы с ними. Уровень психической дезадаптации женщин, больных алкоголизмом, как правило, выше, чем у мужчин. Он усиливается психотравматизацией, вызванной ожидаемой реакцией окружающих на обращение в наркологическое учреждение. Нормализация психического состояния женщин, как правило, занимает больше времени, чем у мужчин, и нередко находится в прямой зависимости от нормализации соматического статуса, нарушенного длительной алкоголизацией. Для полного восстановления психологического функционирования обычно необходимо не менее 4−6 месяцев (при отсутствии алкогольных психозов, значительно увеличивающих этот срок). Относительное восстановление психики происходит в течение двух, трех недель.

Коррекция психического состояния больных закрепляет психотерапевтический контакт с ними, позволяет глубже понять их клинико-психологические особенности, а у части из них выявить серьезные психические нарушения, требующие специальной терапии.

Необходимость комплексного подхода к выявлению сочетанной патологии и «двойного» лечения очевидна, однако на практике, психиатры часто годами лечат психические нарушения у больных алкоголизмом, не интересуясь их основным заболеванием, а наркологи игнорируют психические нарушения у своих больных. Такое профессиональное разделение снижает эффективность терапии женщин. Одним из основных препятствий в достижении трезвости больными является алкогольная анозогнозия. У женщин она подкрепляется сильным аффективным зарядом. Отрицание болезни, сокрытие наиболее неприятных эпизодов алкогольного прошлого и вытекающее отсюда сопротивление психотерапевтическим воздействиям вызвано осознанным или неосознанным стремлением избежать «клейма» алкоголизма, которое серьезно подрывает репутацию любой женщины — дочери, жены, матери. Сопротивление может проявляться без особой аффектации, может опираться на рационализацию женщинами мотивов злоупотребления алкоголем — оправдание его житейскими невзгодами. Преодоление анозогнозии — одна из основных задач, реализация которой связана с успешностью изменения всей системы отношений больных, деформированной алкоголизацией, в частности с коррекцией отношения к себе.

Потеря самоуважения в результате пьянства обычно приводит женщин к занижению самооценок своих личностных особенностей и социальной компетентности. Формирование адекватного отношения к себе — важное условие успешной социально-психологической адаптации.

Еще одно такое условие — коррекция дезадаптивных стереотипов межличностных отношений, прежде всего в семье. Чувство вины, невыполнение домашних обязанностей часто формируют у женщин зависимость от мужа, детей, родственников, которую близкие, может быть, не осознавая этого, усиливают своим поведением. Другая тенденция — конфликтный способ утверждения себя в семье, который обычно выбирают женщины, стремящиеся в силу определенных личностных особенностей к доминированию либо потерявшие критику к своему поведению, импульсивные. Во взаимоотношениях с окружающими эти стереотипы, как правило, меньше проявляются, что, однако, не меняет их по существу, приводя к формальному отношению окружающих, конфликтам с ними, изоляции.

В общении с представителями противоположного пола у женщин в большей или меньшей мере исчезает комплекс поведенческих реакций, обозначаемый понятием «женственность», что нередко компенсируется акцентом на сексуальные отношения в ущерб остальным. Привязанность к женщинам мужей или близких мужчин в большинстве случаев объясняется не высшими чувствами (любовью), а невозможностью порвать взаимоотношения по причинам экономического порядка, сексуальной зависимости, ответственности за воспитание общих детей. Женщины стремятся усилить обстоятельства, которые ставят мужчин в зависимое от них положение, чтобы не остаться в одиночестве, тем самым закрепляя неадекватные стереотипы межличностных отношений. Их осознание и коррекция имеют существенное значение не только для больных, но и для близких им людей. Наиболее успешно эта задача решается в случае применения семейной терапии в комплексе с другими воздействиями.

Злоупотребление алкоголем блокирует реализацию основных ценностных ориентации женщин, предопределенных биологически и социально, — на семью, воспитание детей, ведение домашнего хозяйства, препятствует профессиональному росту. Изменение образа жизни, вызванное развитием патологического влечения к алкоголю, деформирует систему ценностей больных. В первых контактах с врачом у определенной категории больных особенно отчетливо выявляется пренебрежение нормами поведения, обнаруживаются утилитарные ценностные ориентации, редукция альтруистических установок. У другой части женщин кризис морально-этических ценностей может быть не явным, но он всегда имеет место и требует осознания и преодоления.

В случае реализации предыдущих задач решается кардинальная — формируется трезвенническое мировоззрение, исключающее любые мотивы, которые объясняют или оправдывают возможный возврат к алкоголизации, и отражающее уверенность в сохранении трезвости на протяжении всей жизни.

Закреплению трезвеннического мировоззрения в значительной мере способствует обучение навыкам здорового образа жизни. Они включают индивидуальный комплекс профилактических и гигиенических мероприятий — правильный режим питания, дня, отдых на природе, занятия физкультурой и спортом, водные процедуры, составляя важную часть гармоничного развития личности.

В итоге, женщины должны адаптироваться в социально-трудовых отношениях — не только реконструировать производственные навыки, выбрать работу по специальности, трудиться с максимальной отдачей, но и вернуть доверие трудового коллектива, администрации.

Большинство женщин нуждаются в сохранении длительных контактов с наркологическим учреждением, поскольку в первые месяцы трезвости они часто остаются изолированными в социальной среде, не успевают восстановить нарушенные отношения в семье. Впоследствии могут возникать проблемы, связанные с алкогольным прошлым либо не связанные, но способные вернуть их к алкоголизации — колебания настроения, всплески влечения к алкоголю, сомнения в необходимости сохранять трезвость.

На протяжении всей реабилитационной работы с больными должно формироваться правильное отношение к лекарственной терапии. Однако преувеличение значения медикаментозной терапии мешает больным активизировать собственные силы в достижении трезвости, лишает уверенности в себе, препятствует формированию трезвеннического мировоззрения.

Эти задачи реализуются комплексно, в зависимости от клинических и индивидуально-психологических особенностей больных и предлагаемого им метода лечения.

Индивидуальная психотерапия является основой любой программы реабилитации. В процессе ее проведения уточняются диагностические данные, задачи реабилитации, координируется подбор наиболее оптимальных способов их решения, подводятся итоги работы с больными, оценивается прогноз ремиссии, в зависимости от которого назначаются те или иные формы поддерживающей терапии, даются рекомендации на будущее.

Этапы индивидуальной психотерапии. В период восстановительного лечения, продолжающегося, как правило, от 1,5 до 2 месяцев, при проведении индивидуальной психотерапии выделяются несколько этапов:

• 1. «Выслушивание» больной — чрезвычайно важный этап, позволяющий понять внутреннюю картину болезни, ту ее «концепцию», которую построила сама больная и которую придется перестраивать психотерапевту. Не следует сразу после поверхностного знакомства навязывать свои взгляды на ее болезнь и проблемы. Женщины в таких случаях легко занимают пассивную, формально-соглашательскую позицию, предопределяющую малую эффективность дальнейшей психотерапевтической работы.
• 2. «Представление» терапевта предполагает, кроме обязательного выражения понимания и готовности оказать помощь, ненавязчивое предъявление больной концепции алкогольной проблемы в достаточно общем и кратком виде. Оно заканчивается предложением обсудить, в какой мере эта концепция может быть отнесена к больной.
• 3. Преодоление анозогнозии и коррекция дисгармоничности системы отношений проводятся в зависимости от формы анозогнозии на основе анализа «алкогольного прошлого» больной, истории ее жизни, объективных проявлений симптомов болезни, имеющихся на сегодняшний день. Здесь важно помочь больной осознать истинные мотивы обращения в наркологическое учреждение, «принудительный» характер этого обращения, даже если оно формально осуществлено по ее желанию; показать невозможность умеренного потребления алкоголя на примерах «алкогольного прошлого» ее и других больных, необходимость полной трезвости. При этом нужно купировать психотравмирующее действие осознания болезни и чувства вины за «алкогольное прошлое», объясняя женщинам сущность психобиологической предрасположенности к алкоголизму. Важно учитывать, что трезвость воспринимается ими не только как избавление от многих проблем, но и как цель, достижение которой потребует серьезных усилий. Они обычно и сами предвидят ожидающие их фрустрации, переживания, колебания настроения, которые придется преодолевать, не прибегая к алкоголю. Поэтому формирование установки на трезвость должно быть необходимым условием самореализации и достижения жизненных целей, соответствующих ценностным ориентациям. [14,с.137]

Нередко женщины отрицают выявляющуюся у них дисгармоничность системы отношений, и далеко не всегда оправданы настойчивые усилия терапевта, направленные на ее осознание за короткий промежуток времени. Длительное злоупотребление алкоголем часто подрывает навыки общения с окружающими, в том числе с представителями противоположного пола, детьми, понижает профессиональную квалификацию. Эти навыки восстанавливаются не сразу, иногда — годами, и непонимание такой перспективы может лишить женщин надежды на возможность позитивных перемен в жизни.

4. Планирование будущего зависит от индивидуальности больных, обязательно предполагает, что они реально могут выполнить свои планы, включая в них не только отдаленные цели, но и каждодневные — режим дня, заботу о физическом здоровье, хобби, культурное развитие, досуг. Обязательно предполагается обсуждение возможной перспективы решения внутри и межличностных проблем, которые не могут быть разрешены в настоящее время. Здесь же обсуждается вопрос о будущих контактах с терапевтом в соответствии с потребностью в них больных.

Если в результате проведенной работы у больных не сформировалось трезвенническое мировоззрение, исключающее любые мотивы, которые оправдывают возврат к потреблению алкоголя, то во избежание рецидивов терапевт должен настойчиво рекомендовать им в адаптационном периоде систематически участвовать в поддерживающей индивидуальной психотерапии и психокоррекционной работе. При ее проведении нужно тщательно контролировать появление предвестников срыва и рецидива болезни, среди которых наибольшую опасность представляют следующие:

• — почти постоянная, осознанная потребность в алкоголизации;
• — попытки больных обосновать возможность возврата (пусть даже теоретическую) к умеренному потреблению алкоголя;
• — колебания настроения, отражающие актуализацию влечения к алкоголю, чаще всего неосознаваемого;
• — дискомфорт, низкая самооценка, малая фрустрационная толерантность, неспособность преодолевать трудности социально-психологической адаптации и реализовать намеченные планы;
• — возврат к алкоголефильному окружению и другим атрибутам «алкогольного прошлого»;
• — немотивированный отказ от общения с терапевтом, либо пропуски намечаемых встреч без уважительных причин.

Тактика индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия предполагает использование различных тактических приемов. [10,с.52]. Их выбор определяется опытом терапевта, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений «терапевт — пациентка», «терапевт — члены группы». Среди множества тактических приемов, призванных способствовать эффективной коррекции отношений, позиций больных, можно выделить четыре наиболее распространенных:

Тактика «штурма» — прямое внушение — применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты лечения, жизненные перспективы — например, принятие решения в госпитализации, об участии в поддерживающей психотерапии, смене работы, провоцировавшей в прошлом рецидивы болезни. Часто таким больным свойственны неуверенность в себе, зависимость в межличностных отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя — ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном направлении. Императивное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие в относительно короткое время (от 15 минут до 2 часов) приводит к безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь таких больных в дискуссии о планировании будущего или в обсуждение более простых проблем, вызывают чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных следует обучать более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.

• 2. Тактика «позиционного давления» — косвенное внушение, дидактическая работа — применяется в отношении сохранных больных, знакомых по литературе с алкогольными вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщать свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, а критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначать себе или другим пациенткам курс лечения, дать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных. [10,с.54]
• 3. Тактика «конфронтации» — обнажение защитных механизмов — используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям их личности. Противодействуя лечению такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, проявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва отношений. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больной — «Мне всегда казалось, что Вы умышленно не хотите меня понять»; «Вы предпочитаете жить „без царя в голове“, хотя сразу про Вас такого не скажешь»; «Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике» и т. д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам. [10,с.56
• 4. Тактика «паузы» — отставленного воздействия — применяется обычно к импульсивным, эксплозивным больным, позиции которых заряжены стойкой эффективностью, агрессивностью, выражающихся тем больше, чем большим представляется им несогласие, неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво, может соглашаться с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: «Возможно, Вы правы, хотелось бы с Вами поговорить об этом еще»; «Судя по Вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос» и т. д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: «Так сразу не ответишь, а что Вы думаете об этом?» Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с больными, дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию установок, позиций, отношений больных.