Оценка эффективности комплексной физической реабилитации женщин в период беременности

Введение

Глава 1. Клинико-физиологическая характеристика протекания беременности

1.1 Понятие об оплодотворении

1.2 Общие сведения о внутриутробном развитии плода

1.3 Физиологические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности

1.4 Диагностика беременности

1.5 Возможные патологические изменения женского организма во время беременности

1.6 Гигиена беременных и питание Глава 2. Комплексная физическая реабилитация женщин во время беременности

2.1 Механизм лечебного действия лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии на организм беременной

2.2 Задачи, средства, форма и методика лечебной физической культуры при нормально протекающей беременности в различные периоды (триместры) беременности

2.3 Массаж при беременности

2.4 Физиотерапия при беременности Глава 3. Оценка эффективности комплексной физической реабилитации женщин в период беременности Выводы Практические рекомендации Список использованной литературы

Актуальность проблемы. Беременность — это физиологическое состояние, природная и прекрасная миссия женщины — продолжение рода. Во время беременности в организме женщины происходят различные изменения, которые являются физиологичными и не выражают какое-то болезненное состояние. В организме женщины беременность вызывает многие анатомические и функциональные изменения, которые не ограничиваются детородными органами [1, 2, 19, 23].

Беременность и роды — это своеобразное испытание возможностей организма женщины и его приспособительных механизмов. Слабое физическое развитие и недостаточная двигательная активность беременной женщины могут вызвать нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызывая тем самым гипоксию матери и плода. А это может быть причиной возникновения осложнений беременности и развития плода.

Роды — это испытание, демонстрирующее физическую подготовку женщины. У женщин, которые проходят курс физической подготовки во время беременности, уменьшается в 2−3 раза частота токсикозов, осложнения в родах (слабость родовой деятельности, меньшее количество киаровых сечений).

Существует огромное количество факторов, которые оказывают воздействие на организм беременной женщины, состояние плода и течение родов [1, 3]. К ним относятся:

• наличие у женщины аномалий развития детородных органов;

• наличие хронических заболеваний у беременной;

• профессиональные вредности;

• гиподинамия беременной;

• недостаточное питание и неправильный режим беременной;

• неблагоприятная психо-эмоциональная атмосфера в семье.

Любой из этих факторов может вызвать ряд осложнений во время беременности и родов. К ним относятся:

• токсикозы беременности;

• формирование неправильного положения плода (тазовое предлежание);

• нарушение развития плода;

• гипоксия плода;

• преждевременные роды;

• слабость родовой деятельности;

• анемия и гипотония;

• травматизм в родах матери и плода.

В последние годы наблюдается большое количество патологически протекающей беременности и осложнений в родах (большой процент кесаревых сечений с травматизмом матери и плода — 27−31%).

В связи с этим физиологическая подготовка беременных является актуальной и необходимой.

Целью работы является разработка комплексного подхода к поэтапной физической реабилитации беременных в различные сроки беременности на основе изучения и анализа источников литературы.

Задачи работы:

1. На основании изучения современной медицинской литературы по данной проблеме дать клиническую характеристику внутриутробного развития плода и беременности в различные ее сроки.

2. Охарактеризовать основные принципы применения средств физической реабилитации у беременных в различные сроки беременности.

3. Составить программу комплексной физической реабилитации беременных в различные сроки беременности.

4. Охарактеризовать современные методы оценки эффективности комплексной реабилитации беременных в различные сроки беременности.

Новизна работы состоит в том, что нами предложена комплексная поэтапная реабилитация беременных в разные сроки беременности.

Практическая и теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные нами данные можно использовать в работе специалистов по физической реабилитации в женских консультациях, родильных отделениях, а также в учебном процессе для студентов ВУЗов физической культуры по дисциплине «Физическая реабилитация в акушерстве и гинекологии».

Глава 1. Клинико-физиологическая характеристика протекания беременности

Беременность продолжается 10 акушерских месяцев или длится в среднем 280 дней, считая от первого для последней менструации (продолжительность акушерского месяца 28 дней), что составляет 40 недель. За это время из оплодотворенной яйцеклетки развивается зрелый плод, способный к внутриутробному существованию. Во время беременности происходит ряд существенных изменений, обусловленных развитием плода. Эти изменения постепенно подготавливают организм к родам, являющимся итогом беременности [1, 2, 25].

1.1 Понятие об оплодотворении

При половом сношении происходит слияние женской половой яйцеклетки со сперматозоидом — мужской половой яйцеклеткой, что приводит к оплодотворению.

Оплодотворенное яйцо внедряется в слизистую матки. В месте прикрепления оплодотворенного яйца (зародыша) формируется плацента (детское место). Она является важнейшим органом, при помощи которого происходит дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. В плаценте образуются биологически активные вещества и гормоны, которые обуславливают развитие приспособительных изменений в организме беременной, необходимых для развития плода и подготовки к родам и лактации.

Материнская кровь не смешивается с плодовой кровью, протекающей по сосудам, расположенным внутри плаценты. Происходит постоянный обмен веществ посредством плаценты между кровью матери и кровью плода. Из крови матери в кровь плода поступает кислород и питательные вещества. Плацента проницаема для многих веществ из организма матери — от матери переходит алкоголь, мышьяк, ртуть, медикаменты и другие токсические вещества, вирусы и бактерии.

До начала четвертого месяца плацента в состоянии полноценно выполнять функцию обмена веществ между матерью и плодом с помощью маточно-плацентарного кровообращения. Околоплодные воды всегда стерильны, они обновляются 8−10 раз в день. В конце беременности и к моменту родов диаметр плаценты достигает 15−18 см, толщина 2−3 см, масса 500−600 г. Внешне плацента похожа на толстую, мягкую лепешку, она имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матери и плодовую [1, 2, 23].

Пуповина соединяет тело плода с плацентой, один конец ее прикрепляется к плаценте и обратно. Пуповина имеет вид шнуровидного образования, в котором проходят две артерии и вены, несущие кровь от плода к плаценте и обратно.

Плод находится в околоплодных водах, заключенных в водные оболочки. К концу беременности количество околоплодных вод составляет 1−1,5 л. Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение:

1. Воды защищают организм от неблагоприятных внешних воздействий.

2. Обеспечивают условия свободного развития плода и его движений. Малое количество воды может вызывать развитие врожденных уродств плода.

3. Воды играют большую роль в обмене веществ.

4. Предохраняют пуповину от сдавливания между телом плода и стенкой матки (сдавление пуповины приводит к гибели плода).

5. Плодный пузырь с водами обеспечивает раскрытие шейки матки во время родов.

1.2 Общие сведения о внутриутробном развитии плода

Во внутриутробном развитии человека различаются (условно) два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодовый (фетальный).

Эмбриональный период продолжается от момента оплодотворения и до конца II месяца беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем (нервная, кроветворная, сердечнососудистая, пищеварительная, выделительная, эндокринная и др.); происходит формирование туловища, головы, лица, зачатков конечностей. Зародыш приобретает черты, характерные для человека. Процессы развития в этот период весьма интенсивны, приспособительные механизмы еще не развиты, поэтому зародыш очень чувствителен к действию повреждающих факторов.

Недостаток кислорода, перегревание, микробы, вирусы, антиметаболиты, алкоголь, никотин, наркотики, ртуть, мышьяк и другие вещества могут вызвать нарушение развития и гибель эмбриона или появление врожденных уродств.

Фетальный период начинается с конца II — начала III месяца беременности и продолжается до рождения плода. В этот период происходят быстрый рост плода, дифференцировка тканей, развитие органов и систем, находившихся в зачаточном состоянии, составление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнедеятельность плода в период внутриутробной жизни и после рождения.

Развитие плода происходит в постоянной взаимосвязи с организмом матери, при возрастающей функциональной активности плаценты. Во взаимосвязи между матерью и плодом участвуют биохимические, иммунные, эндокринные, нервные и другие механизмы.

В эмбриональном и фетальном периодах развития принято выделять стадии онтогенеза, когда зародыш обладает повышенной чувствительностью к действию повреждающих факторов среды (гипоксия, ионизирующая радиация, некоторые лекарственные вещества и др.). Эти периоды получили название «критических». Критические периоды развития характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

Первым критическим периодом развития считается время, предшествующее имплантации и совпадающее с ней, вторым — период образования зачатков органов и систем зародыша (3−7-я недели развития) и процесс формирования плаценты (9−12-я недели беременности). Воздействие повреждающих факторов среды в течение первого критического периода обычно приводит к гибели зародыша на ранних стадиях его развития (эмбриотоксический эффект). Для поражения зародыша в период органогенеза и плацентации характерным является возникновение уродств (тератогенный эффект); реже наблюдается эмбриотоксическое действие. В процессе возникновения уродств в первую очередь поражаются те органы и системы зародыша, которые в момент воздействия повреждающих факторов находились в критическом периоде своего развития. У различных закладок органов критические периоды не совпадают во времени, вследствие чего действие повреждающего фактора в разных стадиях органогенеза вызывает возникновение уродств различных органов зародыша. У эмбриона человека наиболее поврежденными являются центральная нервная система, органы зрения, железы внутренней секреции и половые железы, поэтому аномалии этих органов встречаются чаще других [3, 4].

Нервная система. Зачаток нервной системы (нервная трубка, мозговые пузыри и др.) образуется очень рано — в первые недели внутриутробного периода. Формирование центральной и периферической нервной системы происходит быстро, функции ее проявляются в ранних стадиях. Элементы рефлекторной дуги обнаружены на II месяце беременности. Двигательные рефлексы, выявленные возбуждением нервных окончаний, установлены с конца II месяца беременности. Первые рефлексы в ответ на раздражение периоральной зоны — мандибулярной и максиллярной веточек тройничного нерва — возникают у плода в 7? недель. С 10-й недели появляются рефлексы, вызванные раздражением участков кожи, иннервируемых спинальными нервами; в это время начинают функционировать простейшие сигнальные рефлекторные дуги. К 20−22-й неделе заканчивается период локальных проявлений рефлекторных реакций, происходят консолидация рефлексов и образование функциональных систем. На 21-й неделе появляются спонтанные сосательные движения, на 23-й — искательная реакция в ответ на раздражение щеки. У плода рано начинаются спонтанные движения; к 24-й неделе двигательная активность плода напоминает движения новорожденного.

В конце первой половины беременности женщина начинает воспринимать движения плода. Первобеременная воспринимает движения плода с 20 недели, повторнобеременная — на 2 недели раньше.

У плода рано формируются спинной мозг (к V месяцу беременности) и головной мозг (кора и подкорковые структуры). С V месяца беременности появляются первые электрические потенциалы мозга, с VI месяца они приобретают довольно регулярный характер. К концу внутриутробного периода в основном заканчивается дифференцировка коры большого мозга, образуются все борозды и извилины. Однако функции коры развиваются главным образом после рождения плода.

Эндокринная система. Зачатки гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной, поджелудочной и других желез внутренней секреции образуются на I-II месяце внутриутробного периода. В течение первой половины беременности происходит развитие важнейших структур желез внутренней секреции, и выявляются первоначальные функции.

В гипофизе в течение первой половины беременности начинается синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ). На 21−26-й неделе гипофиз плода в морфологическом отношении и по содержанию АКТГ во многом сходен с гипофизом новорожденного; в это же время в гипофизе дифференцируются тиреотропные базофилы.

В щитовидной железе с IV месяца беременности отмечается накопление йода; по-видимому, эндокринная функция этой железы начинается в первой половине беременности и имеет важное значение для роста и развития плода.

В надпочечниках с 24−26-й недели синтезируется гидрокортизон и приобретают некоторую активность ферментные системы, необходимые для осуществления синтеза других гормонов. В период внутриутробного развития начинается синтез андрогенов в надпочечниках.

О внутрисекреторной активности поджелудочной железы плода косвенно свидетельствуют клинические наблюдения, показывающие улучшение состояния здоровья многих беременных, больных диабетом. Улучшение отмечается во второй половине беременности, но бывает непостоянным.

Половые железы плода формируются в первой половине внутриутробного периода. На рост и развитие половых желез влияют эстрогенные гормоны, поступающие к плоду из организма матери. У плода женского плода под влиянием экзогенных (материнских) эстрогенных гормонов на IV месяце беременности формируются примордиальные фолликулы; на V месяце начинается рост некоторых фолликулов, которые регрессируют, не достигнув зрелости. В последние месяцы беременности увеличивается число зрелых фолликулов, которые подвергаются атрезии.

В стенках зрелых фолликулов плода обнаружены липиды, наличие которых позволяет предполагать, что синтез собственных стероидов может начаться в период внутриутробного развития. Однако вопрос о функциональной активности яичников плода не изучен. Росту и развитию половых органов плода способствуют эстрогенные гормоны матери [6, 7, 25].

Кроветворение и кровь плода. Кроветворение начинается вскоре после имплантации. Первые очаги кроветворения образуются в стенках желточного мешка, где образуются мегалобласты и мегалоциты. С 5−6-й недели начинается кроветворение в печени (желточное кроветворение прекращается). Печень является основным органом гемопоэза на II-III месяце внутриутробного периода; кроветворение в ней начинает угасать с 20-й недели беременности.

Преобладающими элементами, образующимися в печени, являются клетки красной крови; встречаются клетки миелоидного ряда.

С конца III месяца беременности появляется кроветворная функция костного мозга. В нем образуются клетки красной крови и миелоидные элементы. постепенно костный мозг становится основным органом кроветворения, а гемопоэз в печени снижается и угасает.

С IV месяца беременности начинается кроветворение в селезенке: в ней образуются лимфоциты, клетки миелоидного ряда и эритроциты. Процесс продукции лимфоцитов преобладает.

В периферической крови плода эритроциты появляются на 7−8-й неделе, клетки миелоидного ряда — на 12-й, лимфоциты — на 16-й неделе внутриутробного периода. В ранних стадиях развития кровь бедна форменными элементами и гемоглобином, среди эритроцитов много ядросодержащих клеток. С развитием плода количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов возрастает. В крови зрелого плода содержание гемоглобина и эритроцита больше, чем у взрослого человека, что способствует доставке необходимого количества кислорода и других веществ к тканям быстрорастущего организма.

Гемоглобин плода обладает выраженным сродством к кислороду. Фетальный гемоглобин отличается повышенной способностью поглощать кислород, поступающий из крови матери; эта способность гемоглобина плода имеет важное значение в обеспечении кислородом всех его тканей и органов. Фетальный («эмбриональный») гемоглобин постепенно замещается гемоглобином обычного типа.

Белки в сыворотке крови появляются в ранних стадиях развития. На III месяце беременности определяется 5−7 фракций белков альбуминового и глобулинового ряда, причем преобладают альбумины. В 12−13 недель впервые появляется гамма-глобулин, участвующий в иммуногенезе. К 20-й неделе состав белков сыворотки крови обогащается (8−12 фракций), в конце внутриутробного периода он еще больше усложняется.

Однако состав фракций белков сыворотки крови новорожденного по сравнению с составом у взрослых неполный. Кроме фракций альбумина и глобулина, в крови плода образуются белки, присущие только внутриутробному периоду развития — стадиоспецифические белки. Обнаружен альфа-фетопротеин, количество которого возрастает до 20-й недели и постепенно снижается, исчезая к 36-й неделе. Полагают, что этот белок оказывает влияние на процессы роста и развития тканей плода. Открыт второй стадиоспецифический белок — бета-протеин, физиологическое значение которого выяснено еще недостаточно.

Свертывающая система крови плода развивается преимущественно во второй половине внутриутробного периода. В первые месяцы способность крови плода к свертыванию крайне низкая, сгусток крови не образуется. Фактор V появляется на V месяце беременности, но активность его крайне низкая; в этот же период в незначительном количестве начинает определяться фибриноген. В начале VI месяца беременности появляется протромбин и повышается содержание других прокоагулянтов крови, становятся положительными тесты, характеризующие общую коагуляционную активность (рекальцификация, толерантность плазмы к гепарину). Свободный гепарин определяется с конца VI месяца развития плода. В конце VI месяца беременности в крови плода обнаруживаются все прокоагулянты, а в последующие месяцы внутриутробной жизни отмечается лишь количественное изменение в их содержании [1, 2, 3, 4].

Системы кровообращения во внутриутробном периоде. Развитие плода характеризуется большой скоростью роста, интенсивностью процессов формообразования, дифференцировок и обмена веществ. Потребности растущего плода в питательных веществах и кислороде возрастают по мере его развития. С течением беременности совершенствуются системы, обеспечивающие снабжение плода веществами, необходимыми для его развития.

В период дробления и миграции по трубе яйцо не связано с тканями матери; питание происходит за счет запасов, имевшихся в протоплазме яйцеклетки, веществ, поступающих из клеток лучистого венца, и питательного материала, проникающего из жидкости, которая вырабатывается секреторными клетками эпителия трубы. После имплантации и установления связи с материнскими тканями доставка кислорода и питательных веществ осуществляются системой кровообращения. Различают последовательно развивающиеся системы кровообращения во внутриутробном периоде: желточную, аллантоидную и плацентарную.

Желточный период развития системы кровообращения очень короткий — от момента имплантации и до конца 2-й недели жизни зародыша. Питательные вещества и кислород, содержащийся в эмбриотрофе, проникают к зародышу непосредственно через трофобласт, образующий первичные ворсины. Большая часть их попадает в образовавшийся к этому времени желточный мешок, имеющий очаги кроветворения и собственную примитивную сосудистую систему (vasa omphalomesenterica). Отсюда питательные вещества и кислород по первичным кровеносным сосудам поступают к зародышу, у которого уже начались сокращения зачатка сердца (желточное кровообращение).

Аллантоидное (хориальное) кровообращение начинается с конца II месяца, т. е. со времени угасания желточного, и продолжается около 8 недель. Васкуляризация первичных ворсин и превращение их в истинные ворсины хориона знаменуют важный этап в развитии зародыша. С установлением аллантоидного кровообращения значительно улучшается доставка питательных веществ и кислорода быстро развивающемуся зародышу.

Плацентарное кровообращение является наиболее развитой системой, обеспечивающей все возрастающие потребности плода. Начало плацентарного периода доставки плоду кислорода и питательных веществ считают III месяц беременности, когда происходит формирование основных структур и функций плаценты (рост, развитие сложных функций и структур еще продолжаются).

Кровообращение плода. Зачаток сердца зародыша образуется на 2-й неделе, а формирование его в основном заканчивается на II месяце беременности; приобретает все черты четырехкамерного сердца. Наряду с формированием сердца возникает и дифференцируется сосудистая система плода: к концу II месяца беременности заканчивается образование магистральных сосудов, в последующие месяцы происходит дальнейшее развитие сосудистой сети.

Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода является наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.

Плод получает кислород и питательные вещества из крови матери через плаценту. В соответствии с этим кровообращение плода имеет существенные особенности. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными веществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подходит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней полой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.

Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка нижней полой вены (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступающей из верхней и нижних полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями; из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка — в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верхнюю часть туловища.

Венозная кровь, поступившая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него — в легочные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие; основная масса крови из легочной артерии поступает через артериальный (боталлов) проток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кислородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них — в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины [4, 6, 7].

Таким образом, чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени; в нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вследствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть туловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравнению с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой половине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела.

По мере развития плода происходит некоторое сужение овального отверстия и уменьшение заслонки нижней полой вены; в связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и выравнивается отставание в развитии нижней половины тела.

Сразу же после рождения плод делает первый вдох; с этого момента начинается легочное дыхание и возникает внеутробный тип кровообращения. При первом вдохе происходит расправление легочных альвеол и начинается приток крови к легким. Кровь из легочной артерии поступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает также венозный проток.

Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсердие, потом в левый желудочек и аорту; овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного устанавливается внеутробный тип кровообращения.

Сердцебиение плода. В самых ранних стадиях развития ритм сердечных сокращений зародыша замедленный; после установления симпатической и вагусной регуляции сердцебиение учащается вдвое. При аускультации через брюшные покровы и стенку матки сердцебиение плода определяется с начала второй половины беременности (реже с 18−20 недели); сердечные тоны двойные, ритмичные, частота их 120−140 в минуту. Частота сердцебиений варьирует в зависимости от многих физиологических (движения плода, действие на мать тепла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недостаток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердечных тонов при гипоксии.

При помощи фонокардиографии сердечные тоны плода определяются с 16−17 недели; специальные ультразвуковые приборы позволяют установить наличие сердечной деятельности плода с 8−10 недели внутриутробного периода.

Дыхание плода. Внешнее дыхание в период внутриутробного развития осуществляется через плаценту; легкие как орган дыхания не функционируют.

Зачаток дыхательной системы появляется у зародыша в конце 4-й недели; в первые месяцы быстро развиваются бронхиальное дерево и сосудистая сеть, позднее дифференцируются альвеоляторные протоки и альвеолы. К концу внутриутробного периода строение легких достигает той степени развития, которая полностью обеспечивает функцию дыхания.

Эпителий воздухоносных путей плода продуцирует жидкий секрет, покрывающий стенки трахеи, бронхов, альвеол. Над тонким слоем жидкости, покрывающей альвеолы, располагается сурфактант. Он представляет собой тонкую пленку липопротеида, которая способствует расправлению легких и нормальной их функции после рождения.

Развитие легких происходит одновременно со становлением и развитием систем, регулирующих функцию дыхания после рождения плода.

Происходит иннервация легких и других частей тела, участвующих в акте дыхания, устанавливается связь периферической нервной системы с центрами, регулирующими процесс дыхания. В первой половине внутриутробного периода (к 16−17-й неделе) формируется инспираторная часть дыхательного центра, к 21−22-й неделе появляются активная экспирация, быстрая организация вдоха и выдоха, т. е. плод может дышать.

Во внутриутробном периоде развития у плода происходят нерегулярные дыхательные движения, являющиеся подготовкой к будущему внеутробному дыханию. Предполагают, что в грудной полости при дыхательных движениях создается отрицательное давление, способствующее притоку крови к сердцу плода; таким образом, дыхательные экскурсии оказывают положительное влияние на кровообращение.

Дыхательные движения плода не сопоставимы с внеутробным дыханием. При дыхательных экскурсиях грудной клетки легкие не расширяются; околоплодные воды проникают в носоглотку и тотчас выливаются обратно потому, что дыхательные движения совершаются при закрытой голосовой щели. предполагают, что плод может аспирировать некоторое количество вод, которое затем всасывается. Этот процесс существенно отличается от аспирации околоплодных вод при асфиксии. В случае асфиксии плод совершает вдох при открытой голосовой щели, вода попадает в дыхательные пути в значительном количестве, не рассасывается и препятствует установлению внеутробного дыхания [3, 4, 6, 7].

Процессы развития плода совершаются на фоне интенсивного обмена веществ и повышения активности окислительных процессов. Возрастающая потребность плода в кислороде в физиологических условиях удовлетворяется полностью. При недостаточном снабжении плода кислородом в его организме, помимо окислительных процессов, возникает анаэробный гликолиз. Кислород переходит из крови матери к плоду путем диффузии через эптелиальный покров ворсин и эндотелий капилляров плода. С развитием беременности слой цитотрофобласта почти исчезает, синцитий становится тоньше; в связи с этим процесс диффузии кислорода и выведения углекислого газа облегчается. Процессу газообмена и доставки плоду необходимого количества кислорода способствуют: разрастание сосудистой системы ворсин развивающейся плаценты (пограничная поверхность обмена), нарастающее кровоснабжение плаценты и скорость тока крови плода в ней, усиление утилизации кислорода из крови матери (протекающей между ворсинами) по мере увеличения срока беременности. К факторам, облегчающим доставку кислорода плоду, относятся также повышение сродства фетального гемоглобина к кислороду, обогащение крови плода эритроцитами и гемоглобином, а также усиление эритропоэза и синтеза гемоглобина у матери.

С рождением ребенка происходит первый вдох (при котором расправляются легкие) и устанавливается внеутробное дыхание. Механизм первого вдоха сложен. Основную роль играет обеднение крови кислородом и накопление в ней углекислого газа, возникающее в связи с прекращением плацентарного дыхания. Это приводит к возбуждению центров, регулирующих систему дыхания. Большое значение имеют также рефлекторные реакции, возникающие в связи с воздействием на рецепторы кожи новорожденного тактильных, термических и других раздражителей, исчезновение внутриматочного давления, изменение положения тела и др. В результате потока импульсов резко повышается возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и центров дыхания, что приводит к возникновению первого вдоха. Расправление легочной паренхимы приводит к раздражению рецепторов легких и возбуждению центрального звена системы дыхания. Так начинается внеутробное дыхание.

Питание плода. Функция желез органов пищеварения начинается еще во внутриутробном периоде. Печень плода с IV месяца развития синтезирует гликоген и вырабатывает желчь. Печень плода сравнительно велика, край правой доли ниже реберного края. В кишечнике плода образуется меконий (первородный кал). В слизистой оболочке кишечника развиваются железы и начинается выработка ферментов. Плод заглатывает околоплодные воды, жидкая часть которых всасывается, а плотные частички входят в состав мекония. Он состоит из воды, желчи, поглощенных пушковых волос, чешуек эпидермиса, секрета сальных желез кожи плода и отторгающихся клеток эпителия кишечника; по внешнему виду меконий представляет собой густую желтоватую массу. В желудочно-кишечном тракте плода найдены пищеварительные ферменты.

Однако функции органов пищеварения плода замещает плацента, через которую питательные вещества доставляются плоду из организма матери. В плаценте вырабатываются ферменты, расщепляющие питательные вещества. Белки, жиры, углеводы, находящиеся в крови матери, захватываются ворсинами плаценты, подвергаются сложной ферментной обработке и переходят к плоду в состоянии, пригодном для усвоения его организмом. Некоторые продукты расщепления белков и углеводов (аминокислоты, глюкоза), а также неорганические вещества (железо, калий, кальций, магний, натрий и др.), микроэлементы (медь, кобальт, цинк и др.) и вода проникают через плаценту путем диффузии. От матери к плоду через плаценту переходят и витамины, необходимые для развития и жизнедеятельности растущего организма.

Таким образом, развитие плода полностью зависит от питательных веществ, поступающих из организма матери. Поэтому рациональное питание во время беременности имеет исключительно важное значение не только для организма матери, но и для растущего плода. Однообразное или недостаточное питание может вызвать нарушение развития плода, и даже его гибель.

Нарушение развития плода и преждевременное прерывание беременности наблюдаются также при недостатке витаминов в организме беременной. Усиленное питание беременной (углеводы, жиры и др.) может быть одной из причин развития крупного плода, в процессе рождения которого возможны затруднения [6, 7].

Выделительные функции плода. Конечные продукты обмена белков, жиров, углеводов поступают из организма плода через плаценту в кровь матери. отсюда продукты обмена плода выводятся выделительными органами беременной, главным образом почками. Развитие почек во внутриутробном периоде проходит ряд стадий. Наиболее рано (у эмбриона длиной 2 мм) образуется предпочка, которая вскоре заменяется первичной почкой (мезонефрос, вольфово тело). Постоянные почки формируются из двух зачатков, расположенных вдоль позвоночника. При этом развивается сеть клубочков и канальцев, в эпителии которых начинается секреция. Почки плода начинают функционировать с VI-VII месяца внутриутробного периода, образующаяся моча выделяется в околоплодные воды. Сразу же после рождения дети, даже недоношенные, выпускают мочу.

Выделительная функция кожных покровов плода изучена недостаточно. Сальные железы начинают функционировать на VII месяце внутриутробного периода, образуя на коже плода тонкий слой сыровидной смазки, предохраняющей кожу плода от мацерирующего влияния околоплодных вод

Иммунология плода. В ранних стадиях развития у плода антитела не вырабатываются; эта способность проявляется к концу внутриутробного периода и бывает слабовыраженной даже у зрелого плода. Фагоцитарная активность лейкоцитов низкая (в ранних стадиях отсутствует), образование комплимента начинается во второй половине внутриутробного периода). Слабовыраженная реакция, определяющая возникновение неспецифического иммунитета, наблюдается во второй половине внутриутробного периода (ближе к периоду зрелости плода).

Антитела против герпеса, дифтерии, оспы, полимиелита, скарлатины, столбняка и других возбудителей заболеваний могут поступить к плоду из крови матери, так же как резус-антитела и изогемагглютинины. Групповые антитела образуются в ранние сроки развития; они обнаруживаются не только в крови плода, но также в оболочках амниона и околоплодных вод.

В течение I месяца происходят дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек.

В конце II месяца длина плода 3−3,5 см, тело его сформировано, имеются зачатки конечностей, головка равна длине туловища, на ней заметны зачатки глаз, носа, рта, начинается формирование половых органов.

В конце III месяца длина плода 8−9 см, масса 20−25 г, головка крупная, заметно различие в строении наружных половых органов, конечности совершают движения, видны пальцы рук и ног, в хрящевом зачатке скелета появляются первые точки окостенения.

В конце IV месяца длина плода 16 см, масса 110−120 г, формируется лицо, происходит окостенение черепа, в основном заканчивается формирование мышечной системы, движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспринимаются, пол плода различается ясно.

В конце V месяца длина плода 25−26 см, масса 280−300 г. Кожа красная, покрывается Пушковыми волосами. Сальные железы начинают выделять жировое вещество, которое смешивается с чешуйками эпидермиса и образует сыровидную смазку. В кишечнике образуется меконий. Движения плода ощущаются беременной. При аускультации ее живота отмечается сердцебиение плода.

В конце VI месяца длина около 30 см, масса 600−680 г, движения становятся энергичнее; плод может родиться живым, делать дыхательные движения, но обычно скоро умирает.

В конце VII месяца (28 недель) длина плода 35 см, масса 1000−1200 г. Подкожный жир развит слабо, кожа морщинистая, покрыта сыровидной смазкой, на всем теле пушковые волосы. Ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не спустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым.

После окончания VII месяца, или 28 недель внутриутробного периода развития плод считается недоношенным, но жизнеспособным; однако дети, родившиеся в этот срок, могут выжить лишь при очень тщательном уходе. Родившийся ребенок совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик.

В конце VIII месяца длина плода 40−42 см, масса 1500−1700 г, он рождается жизнеспособным, но требует особого ухода.

В конце IХ месяца длина плода 45−48 см, масса 2400−2500 г, подкожный жировой слой увеличивается, кожа гладкая, розовая, Пушковых волос на теле меньше, волосы на голове удлиняются. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

К концу Х месяца признаки недоношенности исчезают, плод рождается зрелым. Как правило, плод достигает зрелости к концу Х месяца, т. е. к моменту своевременных родов. Сравнительно редко наблюдается несоответствие между доношенностью и зрелостью плода. При неблагоприятных условиях развития (заболевания матери, неполноценное питание и др.) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается противоположное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым [6, 7].

1.3 Физиологические изменения, происходящие в организме женщины во время беременности

Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов.

Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают многочисленные и сложные физиологические, адаптационно-защитные изменения. Они определяют гомеостаз и нормальное функционирование органов и систем, способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного.

Перестройка деятельности организма, связанная с беременностью, регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции. Растущее плодное яйцо является раздражителем нервных окончаний матки. Эти раздражения передаются по нервным путям в центральную нервную систему, где в коре, подкорковых отделах, в частности в гипоталамической области, возникают соответствующие реакции, под влиянием которых происходят изменения в деятельности желез внутренней секреции и других органов и систем.

Изменения в центральной нервной системе осуществляются не только рефлекторным путем, но и под влиянием гормонов. С самого начала беременности изменяется деятельность ряда органов внутренней секреции. В связи с этим меняется соотношение в крови гормонов, циркулирующих в организме. Эти гормональные сдвиги также оказывают существенное влияние на деятельность нервной системы и других органов.

Нервная система. Во время беременности в нервной системе происходят сложные изменения, имеющие физиологический характер. В коре большого мозга наблюдаются периодические колебания (повышение и понижение) интенсивности нейродинамических процессов.

В первые месяцы беременности и в конце ее происходит понижение возбудимости коры большого мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола и спинного мозга. К этому же периоду резко возрастает возбудимость подкорковых отделов спинного мозга и рецепторов беременной матки. указанные изменения способствуют началу родовой деятельности. В течение почти всей беременности (до 38−39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности.

Во время беременности наблюдаются изменения в тонусе вегетативной нервной системы (в начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва), в связи с чем нередко возникают различные явления: изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению [6, 7, 25].

Эндокринная система. В деятельности желез внутренней секреции во время беременности происходят существенные изменения, способствующие ее наступлению, развитию и правильному течению родов.

В яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) способствует имплантации яйца и развитию беременности. Желтое тело беременности с III-IV месяца подвергается регрессу, и функции его выполняет плацента. Фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается. Процесс созревания фолликулов тормозится гормоном желтого тела и изменением гонадотропной функции гипофиза.

Важнейшее значение для развития беременности имеют гормоны, вырабатываемые в плаценте. В первые недели и месяцы происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон, поступая в кровь, способствует функционированию желтого тела, а, следовательно, физиологическому течению всех процессов, возникающих в матке в ранние сроки беременности.

В плаценте вырабатываются эстрогенные гормоны: эстриол, эстрон, эстрадиол. Особенно много образуется эстриола, который играет важную роль при беременности (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон матки, синтез сократительного белка и др.). В конце беременности усиливается образование эстрона и эстрадиола, повышающих возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и другим веществам, вызывающим сокращение мускулатуры. В плаценте образуются и другие гормоны.

Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в 2−3 раза, в ней образуются крупные клетки с ацидофильной зернистостью (клетки беременности). Другие клетки (ацидофилы, базофилы) заметно не изменяются.

Во время беременности значительно усиливается продукция гонадотронных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактин). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также вместе с эстрогенами и прогестероном способствуют подготовке молочных желез к лактации.

Повышается образование тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста (соматотропного), который влияет на процессы роста матки и других отделов полового аппарата; допускают, что этот гормон переходит к плоду и стимулирует его рост.

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин (питоцин) накапливается в задней доле гипофиза; синтез этого гормона возрастает в конце беременности и он поступает в кровь в значительных количествах во время родов. На высоте родовой деятельности окситоцина в крови больше, чем в начале родов. В задней доле гипофиза накапливается также вазопрессин (антидиуретический гормон).

Щитовидная железа во время беременности более или менее заметно увеличивается у 35−40% женщин. Это происходит за счет гиперемии и гиперплазии железистых элементов, увеличения фолликулов и содержания в них коллоида. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее. однако содержание белково-связанного йода в плазме не уменьшается.

В паращитовидных железах нередко возникают изменения, выражающиеся в склонности к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, в результате чего возникают спастические явления (судороги в икроножных мышцах и др.).

Надпочечники в связи с беременностью подвергаются значительным изменениям. Кора их утолщается за счет гиперплазии клеточных элементов и усиления васкуляризации, повышается синтез стероидных гормонов и выделение их в кровь. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводных и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются данные, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи во время беременности. Морфологических изменений в мозговом веществе не обнаружено. Кора и мозговое вещество при взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого тонуса органов и тканей к началу родов [62, 63, 64].

Иммунная система. В иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникающие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Это объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняет плацента, плодные оболочки и околоплодные воды.

Обмен веществ. Обмен веществ при беременности значительно изменяется, это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Во время беременности повышаются количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена (углекислый газ, азотистые соединения и др.), подлежащих выведению из организма.

Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают, особенно во второй ее половине и во время родов. повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов.

Белковый обмен. У беременных происходит накопление азота, запас которого необходим для организма матери и плода. Накопленные белки расходуются на рост матки и молочных желез, построение органов и тканей растущего плода и часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов в связи с кормлением ребенка.

Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция возрастает). Предполагают, что это связано с выходом мелкодисперсных альбуминов через сосудистые стенки капилляров в ткани (проницаемость капилляров во время беременности увеличивается) или усиленным расходом их для организма плода.

Применение современных методов исследования позволило обнаружить в крови специфические белковые компоненты, свойственные периоду беременности (белки зоны беременности). Они синтезируются в плаценте (в хорионе, амнионе и в децидуальной оболочке) и организме плода (альфаи бета-протеины) и поступают в кровь беременной. Физиологическое значение специфических белков беременности изучается.

Углеводный обмен. Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются; концентрация сахара в крови обычно нормальная. Во время родов содержание сахара в крови умеренно возрастает. углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но также в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду в виде глюкозы. При перегрузке организма углеводами у беременных иногда появляется сахар в моче, что объясняется повышением проницаемости почечного эпителия, изменением тонуса вегетативной нервной системы и усилением функции надпочечников. Подобная глюкозурия быстро проходит при установлении правильного режима питания.

Липидный (жировой) обмен. В крови беременных повышено количество нейтрального жира, жирных кислот, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Нередко при беременности увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, нейтральный жир является энергетическим материалом. Большим количеством липидов в крови объясняли легкость наступления эфирного и других видов наркоза у беременных. В процессе обмена жиры расщепляются до конечных продуктов? углекислого газа и воды. В случае нарушения режима питания беременной, особенно при избыточном введении жиров, может измениться процесс их расщепления. В подобных случаях в организме беременной накапливаются вредно действующие кислые продукты неполного сгорания жиров. Поэтому количество белков и жиров в пищевом рационе беременных должно быть достаточным для организма матери и плода, но не чрезмерным.

Минеральный и водный обмен. Во время беременности происходит задержка в организме и расходование солей кальция на построение костной системы плода. Усиливается усвоение фосфора, который необходим для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме матери.

От матери плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. В период внутриутробного развития у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременных возникает анемия, а у плода нарушается развитие. Отмечается задержка в организме беременной других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Эти вещества также переходят к плоду и определяют нормальное течение процессов обмена и роста. Задержка неорганических веществ имеет биологическое значение для организма матери, в частности для подготовки его к родам и лактации.

Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. Задержка воды, связанная главным образом с замедлением выведения хлорида натрия, обусловливает сочность тканей во время беременности. Она зависит в основном от увеличения межтканевой жидкости. Присущая беременности сочность тканей определяет их легкую растяжимость, что имеет существенное значение для прохождения плода через родовые пути.

В регуляции водного обмена при беременности важную роль играют гормоны коры надпочечников (минералокортикоиды), альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор; задержка воды, возможно, зависит от действия антидиуретического гормона. При нормальном течении беременности не бывает значительной задержки воды и хлоридов, жидкость быстро выводится из организма.