Патоморфология некоторых опухолевых и предопухолевых изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Должиков А.А.

Тверской А.В.

Паричук А.С.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с желчнокаменной болезнью и воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. Это привело к увеличению количества хирургических вмешательств в связи с невысокой эффективностью консервативного лечения данной категории больных. Профилактика неудовлетворительных результатов оперативного лечения заболеваний билиопанкреатической зоны во многом зависит от своевременной диагностики и эффективной коррекции «протоковой патологии» и заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), доброкачественные стенозирующие заболевания которого объединяются термином «папиллостеноз».

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки является ключевым анатомическим образованием и частым объектом хирургических и эндоскопических вмешательств в гепато-билио-панкреатической области.

Доброкачественный стеноз БСДК при первичных хирургических вмешательствах на желчевыводящих путях и поджелудочной железе выявляется в 4−40% случаев, а при повторных операциях частота его диагностики достигает 11−84% [4, 9, 12, 20]. Такие значительные колебания частоты доброкачественных стенозов БСДК можно объяснить различным уровнем диагностических возможностей исследователей и отсутствием единых объективных критериев интерпретации патологических изменений желчевыводящих и панкреатических протоков и БСДК.

Широкое внедрение малоинвазивных технологий практически во всех областях хирургической деятельности позволяет говорить об эндоскопических эндобилиарных вмешательствах как о традиционных, не требующих доказательств их преимуществ. Поэтому основным методом лечения доброкачественных заболеваний БСДК, сопровождающихся нарушением его проходимости, является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) [3].

Эктопия (гетеротопия) поджелудочной железы определяется как расположение ткани поджелудочной железы вне анатомической и сосудистой связей с основной железой. Она встречается по данным разных авторов в 10−12% аутопсий.

По данным разных авторов, после проведения ЭПСТ с частотой от 5,6% - 10,5% до 26,7% наблюдаются различные осложнения [3, 8]. Наиболее часто встречаются кровотечения и острый панкреатит, дуоденохоледохеальный рефлюкс, который провоцирует развитие или усугубляет тяжесть течения холангита.

Профилактика осложнений после ЭПСТ является предметом постоянного научного поиска. К одному из наиболее трудно учитываемых факторов относится наличие эктопии ткани поджелудочной железы в БСДК. Лишь в последние годы предпринимаются попытки её диагностики при планировании и выполнении ЭПСТ [2, 7].

На клиническом материале высоко вероятная связь развития панкреонекроза после ЭПСТ с наличием эктопированной в БСДК поджелудочной железы выявлена В. Д. Луценко (2005), проанализировавшего собственный опыт 769 папиллотомий. Основным критерием этой связи является достоверное отсутствие других причин панкреонекроза при типичной ЭПСТ [2].

В настоящий момент недостаточно изучен морфогенез опухолевых и опухолеподобных изменений БСДК, связанных с эктопией в него ткани поджелудочной железы. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с эктопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей трансформацией, расцениваются в единичных выполненных исследованиях [14] как реактивные гиперпластические изменения или мальформации сосочка, которые следует отличать от его истинных доброкачественных опухолей — аденом.

В отечественной литературе наиболее полные сведения о вариантах, патоморфологии и значении эктопии поджелудочной железы в желудок приводятся Л. И. Аруиным и соавт. (1998) [1]. Авторы указывают на выделение 4-х вариантов гетеротопии: с наличием всех компонентов, ацинарный, островковый, протоковый (аденомиоз). В большинстве ранее выполненных исследований основой морфологической классификации гетеротопии также являлась пропорция между основными компонентами железы. Одной из первых классификаций, представляющей не только исторический интерес, было выделение 3-х вариантов: I — с наличием всех компонентов нормальной поджелудочной железы, II — с преобладанием ацинусов при минимальном количестве протоков и отсутствии островков, III — с преобладанием протоков при малочисленных ацинусах и отсутствии островков [15]. Такой подход зафиксирован в действующих в настоящее время классификациях [18]. Превалирование ацинарных структур характеризует собственно гетеротопию, преобладание протоков обозначается как аденомиоматозная (мышечно-железистая, миоэпителиальная) гамартома или аденомиома [13, 17, 21, 22]. Представляет интерес указание на возможность идентификации части железы — источника гетеротопии, по клеточному составу эндокринного компонента.

В большинстве случаев очаги эктопии ткани поджелудочной железы локализуются в области расположения терминальной части главного панкреатического протока и относятся к так называемой неполной эктопии, отличающейся наличием только структур экзокринной части железы [6]. Одиночные очаги гетеротопии ткани поджелудочной железы встречаются в 2 раза чаще, чем множественные (от 2 до 5). Располагаются они в основном в подслизистой основе БСДК и прилежащей нисходящей части двенадцатиперстной кишки, встречаются в собственной пластинке слизистой оболочки и межпротоковой перегородке. Локализация гетеротопии ткани поджелудочной железы в БСДК, зависящая от отклонений в эмбриогенезе поджелудочной железы и внепечёночных желчных протоков, может явиться причиной его стенотических поражений. Описаны редкие случаи развития доброкачественного стеноза БСДК и механической желтухи в связи с гетеротопией панкреатической ткани в область сосочка [19]. Эктопированная ткань поджелудочной железы в сосочке обнаруживается при хроническом рецидивирующем панкреатите, в полипах устья БСДК. Вопрос о её роли в развитии острого и хронического папиллита до настоящего времени остаётся невыясненным [5].

Ранее в литературе имелись лишь единичные наблюдения вероятной связи эпизодов острого панкреатита с эктопированной поджелудочной железой [23]. В настоящее время такая вероятность не оспаривается [7, 11, 16].

Аденомиома и аденоматозная гиперплазия являются редкими, клинически значимыми поражениями гепато-билиарного и желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией во внепеченочных желчных протоках. Однако данная патология может быть и другой локализаций, такой как желудок, периампуллярная область, тонкая кишка [14]. По классификации ВОЗ аденомиома — это опухолеподобное поражение внепеченочных желчных протоков [10].

Несмотря на доброкачественное происхождение аденомиома и аденоматозная гиперплазия является причиной развития стеноза БСДК и внепеченочных желчных протоков. При диагностике данные патологические процессы могут быть расценены как аденома и злокачественное новообразование БСДК, с последующим оперативным лечением. Дооперационная диагностика весьма сложна и трудна.

Связь гиперпластических образований сосочка с гетеротопией панкреатической паренхимы в последних исследованиях доказана и иммуногистохимически. Handra-Luca A. и соавт. (2003) на основании ретроспективного исследования 13 случаев опухолеподобных изменений БСДК в 3-х случаях обнаружили полную гетеротопию ткани поджелудочной железы. На основании экспрессии цитокератина 7 и отсутствия цитокератина 20 авторы пришли к выводу о связи этих образований с панкреатической гетеротопией или реактивной гиперплазией мелких протоков билиарного типа. Характерным было сочетание гиперплазии дуктулярных структур и гиперплазии фибробластических/миофибробластических элементов с наличием гладкомышечного актина. Опухолеподобные изменения БСДК, связанные с гетеротопией ткани поджелудочной железы и её возможной последующей трансформацией, расцениваются указанными авторами как реактивные гиперпластические изменения или мальформации сосочка, которые следует отличать от его истинных доброкачественных опухолей — аденом [14].