Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

Основные причины ХСН:

ИБС (> кардиосклероз);

АГ (каждый 3-ий житель Земли);

заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);

пороки сердца;

кардиомиопатии;

другие причины.

ХСН — актуальность:

снижение качества жизни на 80%;

повышение риска внезапной смерти в 5 раз;

пятилетняя выживаемость: менее половины больных;

в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;

самая частая причина госпитализаций пожилых больных;

количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет — в 6 раз.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН.

Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

• 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);
• 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);

к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

I стадия (начальная) — скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);

II стадия (выраженная) — длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:

период, А — начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;

период Б — конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;

III стадия (конечная, дистрофическая) — тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

Классификация ХСН по NYHA:

I класс — ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);

II класс — легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;

III класс — выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;

IV класс — невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

ФК I: 525−550 м;

ФК II: 425−300 м;

ФК III: 300−150 м;

ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН Цели лечения больных ХСН:

устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);

замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);

улучшение качества жизни;

снижение числа госпитализаций;

продление жизни больного (улучшение прогноза).

Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

резкое ограничение (при возможности — исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);

снижение массы тела у тучных пациентов;

коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;

ограничение потребления соли и жидкости (до 1−1,5 л/сут);

ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;

регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);

избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

Лекарственная терапия ХСН.

«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);

повышение активности ренина и ангиотензина II;

повышение активности альдостерона;

повышение уровня ФНОб;

повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;

и ряд других эффектов.

Три группы препаратов:

основные;

дополнительные;

вспомогательные.

Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

Препараты № 1 в лечении ХСН — ингибиторы АПФ.

Основные эффекты АТII:

потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);

ишемия почек, задержка натрия и воды;

коронарная и системная вазоконстрикция;

токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;

гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

Роль циркулирующей и тканевой РААС:

РААС плазмы (10%) — кратковременные эффекты:

сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;

почки: задержка натрия и воды;

сосуды: вазоконстрикция.

Тканевая РААС (90%) — долговременные эффекты:

сердце: гипертрофия миокарда;

почки: клубочковая гипертензия;

сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

Доказано:

включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;

применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

Обычно используются при ХСН:

каптоприл 50−85 мг;

эналаприл 10−20 мг/сут;

Побочные эффекты: кашель, слабость.

Мифы:

больше доза — больше осложнения;

частый кашель (реально — 4−8%).

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ. сердечный недостаточность препарат Правила назначения ИАПФ:

не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;

при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2−5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);

избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);

перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);

дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;

первую дозу — на ночь.

Дозы ИАПФ для ХСН (в мг).

Сравнительная эффективность:

ренитек — 12 мг = 1;

энап — 15,0 мг = 1,25;

эднит — 15,6 мг = 1,3;

энам — 33,6 мг = 2,8.

Вывод:

не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

Препараты № 2 — в-адреноблокаторы (!!!).

(? — т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца) Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);

перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);

рост гипертрофии миокарда;

провокация ишемии миокарда;

и др.

САС: активация при ХСН.

Различные исследования показали:

длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;

длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.

Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН:

в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;

затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Длительная терапия в-АБ:

тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;

улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);

снижает электрическую нестабильность;

косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).

N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.

БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).

Лучше всего для лечения ХСН подходят:

метопролол-SR — начинаем с 5−12,5 — до 100 мг/сут;

карведилол — 3,125 — до 50 мг/сут;

бисопролол — 1,25 — до 10 мг/сут.

Титровать суточные дозы!

Требования к терапии в-АБ:

нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);

стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15−30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);

начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);

пожизненно;

лучше назначать дополнительно к ИАПФ.

Препараты № 3 — диуретики самые неисследованные;

показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);

преимущественно вместе с ИАПФ;

критерий достаточной дозы — уменьшение массы тела на 0,5−1 кг/сут;

петлевые: повышают экскрецию натрия на 20−25%, повышают выведение свободной воды;

тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5−10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Препараты № 4 — сердечные гликозиды При ХСН применяют только ДИГОКСИН.

Эффекты:

кардиальные («+»: инои батмотропный, «-»: хронои дромотропный);

экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);

небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.

Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:

нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);

СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);

легочное сердце.

Основные эффекты (1996):

общая смертность: + 1%;

смертность от СС заболеваний: +3%;

смертность от ХСН: -10%;

желудочковые аритмии: +12%;

госпитализация (ХСН): -28%.

Выводы

острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;

при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;

при минусовом ритме дигоксин — IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.

Препарат № 5 — спиронолактон снижает риск общей смертности на 29%;

в т.ч. по сердечным причинам — 31%;

средняя доза — 27 мг/кг.

Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:

антагонисты АТII — используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);

кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) — короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:

милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;

предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.

Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:

периферические вазодилататоры (нитраты) — только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;

блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) — «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;

антиаритмики (только III группы) — только при жизнеопасных аритмиях;

ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) — при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;

негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) — короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;

ацетилсалициловая кислота (? — НПВП) — применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;

непрямые антикоагулянты (только варфарин) — при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

Радужный Н. Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.

Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.