Профилактика прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии после операций по поводу регматогенной отслойки сетчатки

Актуальность проблемы. Как известно, отслойка сетчатки занимает одно из ведущих мест в структуре глазной патологии и без хирургического лечения практически в 100% случаев приводит к слабовидению и слепоте. Большинство больных с данной патологией составляют люди трудоспособного возраста, в связи с чем их реабилитация является не только социально значимой задачей, направленной на улучшение качества жизни пациентов, но и экономически обоснованной (27).

Прогресс в лечении регматогенной отслойки сетчатки (РОС) ознаменован многочисленными этапами: понимание роли разрывов, признание необходимости их блокирования и осознание того, что основной причиной, как формирования разрывов сетчатки, так и ее отслоения, является витреальная тракция (159).

Хирургические методы, используемые при лечении РОС, могут быть разделены на три основные группы: экстрасклеральные, интравитреальные и комбинированные.

Несмотря на успешное применение интравитреальных методов, до сих пор ведущее место в лечении первичной отслойки сетчатки принадлежит экстрасклеральным вмешательствам — склеропластическим операциям: циркляжу (круговое вдавление склеры), пломбированию (локальное вдавление склеры) и их сочетанию. При этом, согласно современным тенденциям в хирургическом лечении РОС, все большее распространение приобретает принцип минимизации хирургических вмешательств, с преимущественным использованием локального пломбирования (27,55,145). В результате этого достигается не только успешный анатомический исход операции, но и возникает возможность получить высокие функциональные результаты. Однако, в клинической практике ограничиться локальным вдавлением склеры удается далеко не всегда, так как объем хирургического вмешательства и способ лечения РОС определяется с учетом ряда факторов, таких как характер отслойки сетчатки (локализация, высота, площадь), стадия ПВР, характер разрывов (количество, локализация, вид), а также состояния преломляющих сред глаза и наличия предшествующих хирургических вмешательств (33).

Известно, что РОС сопровождается развитием ПВР, при этом сами хирургические вмешательства также способствуют прогрессированию пролиферативного процесса, тем самым ухудшая прогноз восстановления зрительных функций даже при успешном анатомическом исходе операции.

Многие авторы отмечают, что интравитреальные вмешательства, такие как витрэктомия, ретинотомия, интравитреальное введение газа, эндолазеркоагуляция, а также — криопексия сетчатки, непосредственно, сами по себе, влияют на развитие и прогрессирование ПВР (72,79). По мнению Froussard F. при РОС с ранними стадиями ПВР (В-С2) целесообразно проведение склеропластических операций, а использование интравитреальных или комбинированных вмешательств показано при развитой стадии ПВР (C3-D3) (103).

Ряд исследователей считают, что одной из основных причин неудач хирургического лечения отслойки сетчатки и возникновения ее рецидивов является развитие фиброглиальной пролиферации, с последующей тракцией и укорочением сетчатки (12).

Материал, накопленный по изучению пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), дает основание говорить о двух ее видах. Первый — это спонтанная форма, а второй — ПВР, возникающая в результате хирургического вмешательства (175).

По данным Bonnet М. ПВР является основным осложнением операций по поводу РОС и приводит к ее рецидивам в 30,4% случаев (71).

В литературе обсуждается роль иммунологических факторов в развитии и прогрессировании ПВР при различных заболеваниях глаза (4,10,31,42,59,123,148).

Все вышесказанное определяет актуальность проблемы по изучению патогенеза и оптимизации лечения этой тяжелой офтальмопатологии.

Целью настоящего исследования явилась разработка критериев клинико-иммунологического прогнозирования прогрессирования ПВР после склеропластических операций по поводу РОС и подходов к ее профилактике.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Выявить клинические факторы, способствующие развитию и прогрессированию ПВР.

2. Определить роль объема и способа хирургического вмешательства в прогрессировании ПВР и возникновении рецидивов отслойки сетчатки.

3. Разработать тактику хирургического вмешательства, направленную на уменьшение травматичности операции при РОС.

4. Изучить роль нарушений в сети цитокинов и состоянии тканеспецифического аутоиммунитета в развитии и прогрессировании ПВР разной степени тяжести.

5. Определить клинические и иммунологические критерии прогноза развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

6. Разработать подходы к повышению эффективности лечения РОС на основе оптимизации хирургических методов лечения и применения патогенетическиориентированной иммунокорригирующей терапии.

Научная новизна исследования.

1. Получены клинические и иммунологические данные, свидетельствующие о роли криопексии сетчатки и интравитреальных вмешательств в развитии и прогрессировании ПВР после хирургического лечения РОС.

2. В результате проведенного клинико-иммунологического мониторинга получены новые сведения, позволяющие углубить понимание патогенеза ПВР при РОС, причин ее прогрессирования и возникновения рецидивов отслойки сетчатки.

3. Разработана новая тактика хирургического вмешательства, миниминизирующая неблагоприятное воздействие традиционных способов оперативного лечения.

4. Впервые дано научное обоснование целесообразности комплексного, хирургического и иммунокорригирующего, лечения больных с РОС и необходимости дифференцированного подхода к усилению системной и/или локальной иммуносупрессивной терапии — в зависимости от тяжести патологического процесса, иммунного фона, объема и способа операции.

Практическая значимость работы Разработан новый хирургический способ, позволяющий уменьшить травматичность операций по поводу РОС и риск интраи послеоперационных осложнений.

Определены клинические и иммунологические критерии прогноза неблагоприятных исходов хирургических вмешательств при РОС, риска прогрессирования ПВР и возникновения рецидивов отслойки сетчатки.

Разработаны показания к применению иммунокорригирующих средств в преди послеоперационном периоде у больных с РОС, основанные на результатах иммунологического обследования, с учетом стадии ПВР и объема хирургического вмешательства.

Использование предложенной тактики лечения позволяет уменьшить риск прогрессирования ПВР в послеоперационном периоде, что способствует более высоким анатомическим и функциональным результатам, улучшающим качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Новый хирургический способ лечения РОС с различными стадиями ПВР, позволяющий получить более высокие анатомические и функциональные результаты, по сравнению с традиционными способами хирургического лечения.

2. Клинико-иммунологические критерии оценки тяжести ПВР, прогноза непосредственных исходов хирургического лечения РОС и риска развития рецидивов отслойки сетчатки.

3. Клинические и иммунологические показания к применению комбинированного хирургического и иммунокорригирующего метода лечения РОС и оценка его эффективности.

Выводы.

1. Клиническими факторами повышенного риска неблагоприятных исходов хирургического вмешательства, прогрессирования ПВР и возникновения рецидивов отслойки сетчатки являются: стадии ПВР C3-D3, тотальная отслойка сетчатки, гигантские и множественные разрывы сетчатки, интраи послеоперационные осложнения (формирование звездчатого рубца, гемофтальм, ретинальные кровоизлияния и выброс фибрина).

2. При традиционных склеропластических операциях по поводу РОС к хирургическим приемам, повышающим травматичность операции, способствующим развитию ранних и отдаленных послеоперационных осложнений и усугублению нарушений в иммунном статусе, следует отнести: большой объем хирургического вмешательства, форсированное выпускание СРЖ, интравитреальное введение газа и использование криопексии.

3. Новый способ хирургического лечения РОС, основанный на фракционном выпускании СРЖ и минимизации вмешательства, снижает частоту интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, уменьшает тем самым риск прогрессирования ПВР и возникновения рецидивов отслойки сетчатки.

4. Нарушения баланса провоспалительных и хемотаксических цитокинов на уровне глаза и всего орзанизма играют существенную роль в патогенезе ПВР при РОС и оказывают неблагоприятное влияние на исход хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода, что определяет необходимость активного использования иммунокорригирующих средств.

Сывороточные антитела к S-антигену сетчатки являются индикатором изменений на глазном дне, но не оказывают существенного влияния на ранние и отдаленные результаты лечения РОС.

5. Иммунологическими предпосылками к прогрессированию ПВР и развитию рецидивов отслойки сетчатки являются: проведение операции на фоне повышенных уровней ФНО-а в СРЖ и/или в сывороткеактивизация системной продукции ФНО-а и других провоспалительных цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-8, ИНФ-у) в послеоперационном периоде.

6. Разработанная тактика комплексного лечения РОС с применением нового хирургического способа и иммунокорригирующей терапии позволяет добиться высоких анатомических и функциональных результатов и значительно снижает частоту прогрессирования ПВР и рецидивов отслойки сетчатки.

Практические рекомендации.

1. В целях минимизации травматичности хирургических вмешательств и снижения риска интраи послеоперационных осложнений предпочтительно проводить операции небольшого объема, избегать (по возможности) интравитреального введения газа и криопексии.

2. Рекомендуется использовать новый хирургический способ, отличительной особенностью которого является фракционное выпускание СРЖ. Это позволяет предотвратить интраоперационные осложнения и уменьшить тем самым риск прогрессирования ПВР.

3. В целях прогнозирования неблагоприятных исходов хирургического лечения рекомендуется проводить клинико-иммунологический мониторинг с определением уровня провоспалительных медиаторов в СРЖ, полученной во время операции (ФНО-а), и в СК — перед операцией и периодически в течение 6 месяцев после нее (ФНОа, ИЛ-1(3, ИНФ-у).

4. В целях оптимизации лечения РОС рекомендуется использовать иммунокорригирующую терапию с учетом клинических, хирургических и иммунологических факторов. На ранних стадиях ПВР, а также при больших объемах хирургического вмешательства, целесообразно увеличивать продолжительность системной иммуносупрессивной терапии. На терминальных стадиях ПВР необходимо усиление местной иммуносупрессивной терапии (кеналог) на фоне традиционных медикаментозных средств.

5. При выявлении клинических и/или иммунологических признаков повышенного риска рецидивов отслойки сетчатки показано сочетанное усиление местной и системной иммуносупрессивной терапии.