Хирургическая тактика при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости

Актуальность проблемы Острая спаечная кишечная непроходимость является одним из наиболее тяжёлых и распространённых заболеваний в абдоминальной хирургии. Удельный вес острой спаечной кишечной непроходимости среди всех других видов илеуса составляет от 50 до 93% [19, 83, 146, 179, 191], и не имеет тенденции к снижению, что связано с увеличением количества операций на органах брюшной полости и расширением их объёма [39, 130, 182,220,230].

Несмотря на современные достижения хирургии и интенсивной терапии результаты лечения острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости нельзя признать удовлетворительными. Как известно, среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости кишечная непроходимость сопровождается самой высокой летальностью, достигающей, по последним сообщениям от 8 до 30% [4, 83, 91, 165, 196]. Основными причинами столь высокой летальности, а также большого количества послеоперационных осложнений (8 — 40%) [25, 35, 83, 103, 165] являются поздняя обращаемость больных, преобладание лиц пожилого и старческого возраста и высокий процент диагностических и тактических ошибок на всех этапах лечения острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости [5, 9, 15, 23, 62].

К числу тактических ошибок, играющих ведущую роль в неблагоприятном исходе заболевания, относят неоправданно длительное применение консервативных мероприятий, и как следствие этого, запоздалую операцию, неполноценную предоперационную подготовку, тактические ошибки во время операции и в послеоперационном периоде [37, 87, 100, 123, 264,273].

Среди причин этого, наряду с тяжестью самого процесса, особое место занимает отсутствие единой, рациональной хирургической тактики. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности, информативности и последовательности использования специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, служащих одновременно и диагностическими тестами. Некоторые авторы ограничиваются традиционными методами диагностики (обзорной рентгенографией брюшной полости и исследованием пассажа бария по желудочно-кишечному тракту) [8, 76, 83, 87, 110], другие считают наиболее информативными ультразвуковой метод исследования и лапароскопию [39, 42, 107, 156, 164].

Однако все эти методы позволяют только диагностировать кишечную непроходимость. Кроме того, у ряда пациентов после контрастных рентгенологических методов исследования и лапароскопии возникают серьезные осложнения [217, 218]. Противоречивы мнения и о длительности и объеме предоперационной подготовки. Одни, предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке [16, 17, 18, 148, 187, 204], другие — только после неудачных попыток консервативно разрешить непроходимость. При этом длительность данных мероприятий варьирует от нескольких часов до нескольких суток [7, 8, 27, 59, 235].

Подобные различия в хирургической тактике связаны с неоднозначной оценкой и недостаточной изученностью клинического течения нарушения проходимости тонкой кишки на фоне декомпрессионной терапии, что не позволяет индивидуально для каждого больного определить длительность и объем предоперационной подготовки.

Немаловажную роль в снижении послеоперационных осложнений и летальных исходов играет оптимальный выбор объема и вида оперативного вмешательства. Однако и этот вопрос до настоящего времени полностью не изучен и дискутируется. Одни авторы предлагают ограничиваться рассечением лишь тех спаек, которые препятствуют пассажу по кишечнику [16, 17, 27], другие — выполнять тотальный энтеролиз [87, 146, 158, 159].

Дискутируется вопрос о показаниях и выборе метода интубации кишечника [12,61,96, 155,213].

Таким образом, дальнейшая разработка рациональной хирургической тактики при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, определение показаний к операции, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения осложнений у таких больных представляются актуальными.

Цель исследования. Разработка рациональных методов диагностики, дои интраоперационной тактики и методов лечения у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью, позволяющих снизить количество оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Задачи исследования:

1. Выявить причины развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью.

2. Определить диагностические возможности и целесообразность использования наиболее информативных специальных методов исследования с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.

3. Изучить клинические варианты и динамику развития острого нарушения проходимости тонкой кишки на фоне декомпрессионной терапии и определить критерии прогноза острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости.

4. Разработать клиническую классификацию острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости и на ее основе обосновать показания к консервативному или оперативному лечению, при наличии показаний к последнему определить длительность предоперационной подготовки.

5. Разработать хирургические способы, направленные на профилактику послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью. Разработать способы оперативных вмешательств, у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, позволяющие уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов на втором восстановительном этапе.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на большом материале изучена динамика развития острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости на фоне декомпрессионной терапии.

2. Разработан способ прогнозирования исхода декомпрессионной терапии при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости.

3. Разработаны клиническая классификация и предоперационная лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости.

4. Обоснованы и разработаны хирургические способы для профилактики осложнений и снижения летальности в послеоперационном периоде.

5. Определенны показания к способам завершения оперативного вмешательства и различным видам интубации тонкого кишечника у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью.

Практическая ценность работы. Разработанные предоперационная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпрессионной терапии позволят в минимально короткие сроки, индивидуально для каждого больного, определить показания к консервативному или оперативному методам лечения, длительность предоперационной подготовки, объем предполагаемого оперативного вмешательства, что будет способствовать снижению количества диагностических ошибок, оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечебно-диагностическая программа у больных с острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимостью.

2. Клиническая классификация острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости.

3. Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение количества послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Внедрение в практику. Научные выводы и практические рекомендации используются в работе хирургических отделений клинической больницы скорой помощи, Республиканской клинической больницы, клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии г. Владикавказа, а так же хирургических отделениях г. Грозный.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов, 2001 год, г. Владикавказ- 68-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, 2002 год, г. Курск- 3-й Международной конференции (Интернет-версия) молодых учёных и студентов «Актуальные проблемы современной науки», 2002 год, г. Самаранаучно-практической конференции молодых ученных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2003 год, г. Санкт-Петербург- 2-й, 3-й и 4-й научной конференции молодых ученных СОГМА, 2003 — 2005 годы, г. Владикавказнаучно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии, 2004 год, г. Владикавказнаучно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях», 2005 год, г. Владикавказ.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии, май 2005 года, г. Владикавказ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 изобретения, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка научной литературы, состоящего из 284 источников, 226 которых являются работами отечественных и 58 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Наиболее частыми причинами развития 43,28% послеоперационных осложнений и 18,42% летальных исходов являются выполнение напрасных оперативных вмешательств, когда непроходимость можно устранить консервативным путем, либо запоздалых операций вследствие неоправданно длительного применение консервативных мероприятий, а так же неполноценная предоперационная подготовка, тактические ошибки во время операции и в послеоперационном периоде.

2. При диагностике острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости, наиболее информативными и безопасными методами являются обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости. Они позволяют не только выявить наличие непроходимости, но и прогнозировать ее течение. Для этого исследования производят дважды — при поступлении и после активной декомпрессионной терапии через 6 часов.

3. На основе динамики клинико-диагностических признаков непроходимости на фоне декомпрессионной терапии выделено 4 стадии острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости. Для первой стадии характерно разрешение кишечной непроходимости на фоне декомпрессионной терапии. Для второй стадии характерно персистирующее течение непроходимости. Для третьей стадии характерно прогрессирующее течение непроходимости. Четвертая стадия — стадия развития перитонита.

4. На основе разработанной клинической классификации острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости обоснованы показания к виду лечения: у больных с первой стадией — к консервативному, у больных со второй, третьей и четвертой стадиями — к оперативному. При наличии показаний к оперативному лечению сроки предоперационной подготовки ограниченны: у больных со второй стадией — 12 часами, у больных с третьей стадией — 6 часами, у больных с четвертой стадией — 2−3 часами.

5. Отказ от методов тотального энтеролиза, расширение показаний к наложению илеостом, и предпочтение интубации тонкого кишечника через илеостому позволили снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

6. Разработанные способы наложения и ликвидации илеостом, предусматривающие максимально упрощенный восстановительный этап, позволили уменьшить риск развития послеоперационных осложнений и летальных исходов на втором восстановительном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости диагностические мероприятия следует производить в следующей последовательности: общеклинические методы исследования, обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости.

2. При исключении перитонита необходимо в течение 6 часов проводить комплексную терапию, включающую в себя активную декомпрессионную терапию и коррекцию общего состояния больного. По истечении которой общеклинические методы исследования, обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование брюшной полости повторить.

3. По динамике клинических, рентгенологических и ультразвуковых данных определить стадию заболевания, показания к консервативному или оперативному методам лечения, длительность предоперационной подготовки. Больным с первой стадией следует продолжать комплексную терапию до полного разрешения явлений непроходимости. Длительность предоперационной подготовки у больных со второй стадией необходимо ограничить 12 часами, у больных с третьей стадией — 6 часами, у больных с четвертой стадией — 3 часами. В течение этого времени проводить коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений.

4. При наличии локальных спаечных конгломератов состоящих из петель тонкого кишечника фиксированных плотными спайками и высоком риске значительного десерозирования кишечника предпочтительно проводить резекцию конгломерата.

5. При резекции тонкого кишечника в случаях значительного десерозирования проксимальных отделов, наличия микроциркуляторных изменений в стенке кишки и перитонита рекомендовано накладывать илеостомы по разработанным нами методикам. При наличии илеостомы рекомендовано проводить ретроградную интубацию тонкого кишечника через илеостому.