Этические проблемы паллиативной помощи

В Диалоге великих древнегреческих философов Антисфена и Диогена впервые проведено разграничение непереносимости болезненного состояния на страдания от боли и страдания от жизни. Заболевший Антисфен воскликнул: «Кто избавит меня от боли? — Вот он может тотчас избавить тебя, — сказал Диоген, указывая на нож. — Я ведь имел в виду — от боли, а не от жизни!».

Переход человека от жизни к смерти в различные эпохи и в разных культурах имел свое значение и сопровождался определенными ритуалами. В последние десятилетия в связи с культурно-историческими изменениями в обществе, новыми взглядами на жизнь и смерть, все больше утверждается мнение о том, что человек имеет право умереть достойно, т. е. не испытывая страданий, получая необходимую медицинскую и другую помощь, имея возможность спокойно подвести итог своей жизни.

Всемирная медицинская ассоциация в своем Заявлении о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль (1990 г.) рекомендовала проводить лечение смертельно больных так, чтобы максимально облегчить их страдания и способствовать достойному уходу из жизни. В Лиссабонской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1995 г.) о правах пациента говорится о том, что пациент имеет право на гуманную терминальную помощь и на предоставление ему всей имеющейся помощи и содействия с тем, чтобы он мог умереть как можно более достойным образом.

Паллиативная помощь (от лат. palium — оболочка, покрытие) — это квалифицированная медицинская помощь терминальным больным, заключающаяся в купировании, а по возможности — в предупреждении болевого и других тягостных синдромов, симптомов, сопровождающих умирание. Она включает в себя не только медицинские мероприятия, но и психологическую, социальную помощь.

В паллиативной медицине жизнеподдерживающим лечением считается такое, которое продлевает жизнь больного и без которого неминуемо наступит его смерть, но длительное применение этого лечения только усугубит его страдания. К жизнеподдерживающему лечению относятся: искусственная вентиляция легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата «искусственная почка», антибиотикотерапия, искусственное питание, гидратация.

Главной целью паллиативной медицинской помощи является достижение качества жизни умирающего пациента, максимально приближенного к качеству жизни здорового человека. Приложение идей концепции качества жизни к ситуациям оказания медицинской помощи пациентам с угрожающим жизни или неизлечимыми заболеваниями приводит к рассуждениям о том, что химиотерапия, проводимая при онкологических заболеваниях, искусственное питание через назогастральный зонд, гидратация и другие методы терапии имеют ряд побочных эффектов, которые снижают качество жизни пациента, а в связи с этим обсуждается вопрос о целесообразности их применения. Такие рассуждения могут иметь в качестве своих последствий подразделение пациентов на тех, кто выздоровеет, тех, кто может выздороветь и тех, кто все равно умрет, что имело место в древней медицине. В связи с этим возникает опасность «дозирования» медицинской помощи в соответствии с «типом» пациента. «Тип» пациента устанавливается на основе прогноза лечения, который делает врач и (на своем уровне) медицинская сестра. В реальной медицинской практике распространение идей о качестве жизни, целесообразности проводимого лечения приводит иногда к ситуациям (недопустимым и по этическим и по правовым критериям), когда уже не врач, а медсестра начинает, например, решать, надо ли ставить пациенту капельницу или не стоит, потому что он «все равно умрет».

Моральная оправданность подразделения пациентов на тех, кто «все равно умрет» и нуждается только в паллиативной помощи и тех, кому следует оказывать медицинскую помощь в максимальном объеме вызывает большие сомнения, т.к. при этом не учитывается мнение самого пациента.

В настоящее время паллиативная медицинская помощь осуществляется в соответствии с идеями концепции качества жизни и предполагает использование в соответствии с конкретной ситуацией экстраординарных и ординарных средств медицинской помощи. Эксперты ВОЗ и Римско-католическая церковь (в лице Папы Пия XII) признали нецелесообразным применять экстраординарные медицинские средства в случаях, когда пациент находится в терминальном состоянии. Это новое понимание гуманного отношения к умирающему пациенту — не использовать имеющиеся в арсенале медицины методы и средства для продления процесса умирания человека, который, как правило, сопровождается физическими и душевными мучениями. Оказание паллиативной помощи не должно оттягивать наступление смерти умирающего человека.

Считается, что выбор между ординарными и экстраординарными мерами медицинской помощи должен осуществляться в соответствии с принципом пропорциональности, согласно которому польза от медицинского вмешательства для больного должна превышать степень причиняемого при этом вреда. «Концепция разграничения ординарного и экстраординарного лечения и исторически, и как таковая лежит в основе философии современной паллиативной медицины, призванной способствовать реализации права человека на достойную смерть. …Прежняя тактика ведения умирающих больных (продления их жизни во что бы то ни стало), если речь идет о безусловно безнадежных случаях, теперь трактуется как унизительное для больных, бессмысленное пролонгирование умирания, превращение участи тех, кому выпал „ужасный конец“, в „ужас без конца“. …Этическая максима безусловного уважения жизни пациента в паллиативной медицине приобретает… следующий вид: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, если больной обречен, качество жизни, по логике вещей, становится более важным, чем ее продолжительность». При данном подходе решение о том, что важнее для больного — продолжение его жизни вообще или продолжение жизни определенного качества — решает фактически не сам человек, а кто-то другой за него. В связи с этим возникает вопрос о праве этого другого (врача, родственников) на такое решение.

В случае с умирающими больными, когда необходимо сделать выбор между экстраординарными и ординарными методами, осуществляется моральный выбор между возможностью дать пациенту умереть сейчас или продлить его жизнь еще на некоторое время. Выбор для любого медработника, принявшего для себя моральный долг следовать всем принципам и нормам профессиональной морали, мучительный, т.к. это выбор между жизнью и смертью другого человека, который в твоей власти.

Паллиативная помощь умирающим основывается на одном из ведущих принципов врачебной деятельности: врач даже при невозможности излечить больного обязан предпринять все меры для облегчения его страданий. Врач обязан делать все, чтобы продлить жизнь больного, но больной имеет право отказаться от медицинской помощи, ускоряя при этом наступление своей смерти. Отказ от медицинской помощи при понимании больным всех последствий этого и есть форма добровольной пассивной эвтаназии.

В отечественной медицинской этике продолжает действовать традиционный принцип оказания медицинской помощи: долг врача (и других медицинских работников) состоит в том, чтобы облегчать страдания больного всеми доступными и разрешенными способами, причем без всяких условий и прогнозов относительно продолжительности жизни больного.

Отечественный подход к решению этических проблем оказания медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным основан на глубоких исторических традициях русской религиозно-философской мысли, православного христианства, традиционной медицинской этики Гиппократа и обширном практическом опыте медицины. Медицинская практика полна примерами случаев, когда совершенно безнадежные, умирающие больные, вопреки прогнозам врачей, начинали поправляться и выздоравливали. Среди этих случаев есть ошибки диагнозов, а есть и необъяснимые современной наукой случаи выздоровления от правильно диагностированного неизлечимого заболевания. Они очень редки, но они есть, и никакой медицинский работник не может предугадать, кто из больных окажется таким «редким случаем».

Главным этическим принципом при оказании паллиативной помощи пациентам является принцип уважения прав и достоинства пациента. В соответствии с этим принципом и концепцией оказания паллиативной помощи умирающим, врачи и медсестры должны различать ординарные и экстраординарные медицинские средства и методы. Они должны не только владеть современными методами лечения хронической боли, купирования тягостной симптоматики, сопровождающей, как правило, умирание, но и понимать психологическое состояние больного, уметь оказать моральную поддержку человеку, завершающему свою жизнь.

Серьезной этической проблемой, связанной с процессом умирания человека, являются случаи персистирующих вегетативных состояний (ПВС). В Заявлении ВМА о персистирующем вегетативном состоянии (1989 г.) отмечается, что «вследствие совершенствования интенсивной терапии (искусственной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, парентерального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число больных, находящихся в ПВС, прогрессивно нарастает». Коматозные состояния, тяжелые повреждения полушарий головного мозга, прогрессирующие неврологические заболевания являются причиной возникновения персистирующего вегетативного состояния, при котором тело сохраняет вегетативные функции, необходимые для поддержания жизни, но сознание не возвращается. При адекватном питании и уходе, лица с ПВС могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения, причем чем старше пациент, тем меньше вероятность выхода из ПВС. В связи с этим ВМА рекомендует считать гарантированным критерием необратимости ПВС 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц после 50 лет — 6 месяцев. ВМА считает, что «риск прогностической ошибки приведенного критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимает вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы».

Всемирная медицинская Ассоциация посвятила один из своих документов вопросам оказания медицинской помощи больным, находящимся в терминальном состоянии. Это Венецианская декларация о терминальном состоянии, принятая в 1982 г. В ней говорится: «Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца… Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному».

В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии дал системное определение понятия «паллиативное лечение». «Паллиативное лечение: поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривает смерть как естественный процесс; не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов; включает психологическую и духовную поддержку больного; предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины». В своем докладе эксперты ВОЗ отметили также, что «…агрессивное поддержание жизни по неприемлемой для больного цене нельзя считать правильным».

В католической Хартии работников здравоохранения, принятой Папским Советом по апостольству для работников здравоохранения в 1994 г. в разделе «Умирание» сказано: «При неизбежности и неминуемости смерти, несмотря на все употребленные средства, дозволительно принять по совести решение об отказе от лечения, которое обеспечивало бы только хрупкое и тяжкое продление жизни, однако, не прерывая при этом нормальные виды лечения…» .

Таким образом, этической нормой провозглашено оказывать медицинскую помощь умирающему больному в соответствии с их интересами, что означает оказание ее в разумных пределах, не препятствуя естественным процессам жизни и смерти. Продление жизни терминального больного при помощи современных реанимационных средств признано не благом для больного, а вредом. Если медицина не может избавить человека от смерти и процесс умирания уже начался, то негуманно его затягивать при помощи современных медицинских технологий.

Основываясь на положениях отечественных и международных этико-правовых документов можно в обобщенном виде выделить следующие этические нормы деятельности медработников по оказанию медицинской помощи умирающим и находящимся в критическом состоянии больным:

• 1. медработник должен облегчать страдания умирающего всеми доступными и разрешенными способами, независимо от медицинского прогноза исхода болезни;
• 2. медработник не должен прекращать лечебных действий у постели умирающего больного до тех пор, пока пациент добровольно не выразит своего компетентного информированного решения о прекращении проведения у него активной лечебной терапии и перехода на паллиативную помощь или отказ от лечения вообще. Пациент не только должен получить полную, достоверную информацию о своем заболевании, проводимом лечении и вероятном прогнозе в доступной для него форме, но он должен и психологически принять факт приближающейся смерти. Пациент имеет право использовать оставшееся время своей жизни по своему усмотрению (подвести итог в своих делах, изменить режим питания, отказаться от какого-то вида лечения и т. д.);
• 3. изменения в тактике лечения могут проводиться без согласия пациента только в том случае, если он находится в коматозном, персистирующем вегетативном состоянии или имеет такие изменения психики, которые не позволяют ему принимать самостоятельные компетентные решения.

Паллиативная помощь является реальной альтернативой эвтаназии для неизлечимых больных, находящихся в терминальной стадии заболевания и испытывающих страдания. В зарубежных странах широко распространена такая форма паллиативной помощи больным как хоспис, которая начинает распространяться и в нашей стране.

Хоспис — это медико-социальное учреждение, в котором больным, находящимся в терминальной стадии заболевания оказывается не только паллиативная медицинская помощь, но и создаются комфортные социальные и психологические условия жизни. В хосписе обеспечивается достойное завершение жизненного пути человека, которое предполагает максимальное удовлетворение его физических, социальных, психологических и духовных потребностей.

Идеология хосписов зародилась в первые века христианства, то есть свыше полутора тысяч лет назад. История сохранила имя римской матроны Фабиолы, которая еще в 1У веке открыла свой дом для страждущих, голодных и больных, подсмотрев существование таких домов, когда она путешествовала по святым местам Палестины. Первый хоспис, предназначенный только для умирающих от рака больных, был открыт в г. Лионе в 1842 г. Хоспис, в котором оказывалась помощь умирающим больным в современном ее понимании, впервые появился в Великобритании в 1967 г. благодаря усилиям доктора Сесилии Саундерс. Большой вклад в дело организации хосписов во всем мире внес журналист Виктор Зорза. Благодаря его усилиям и помощи известных людей (Элизабет Тейлор, Эдвард Кэннеди, Генри Киссинджер и др.) была создана целая сеть хосписов в США. В настоящее время в США существует Национальная Ассоциация хосписов. К началу 90-х годов в США насчитывалось более полутора тысяч хосписов.

К концу XX века хосписы распространились по всему миру и существуют из расчета 1 хоспис на 500 000 населения. В настоящее время России и странах СНГ насчитывается около сотни хосписов и отделений по оказанию паллиативной помощи. Первый хоспис в нашей стране был открыт в 1990 г. на базе больницы г. Лахты Ленинградской области, в Москве — в 1997 г. В 1996 г. в Москве был организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который разработал программу содействия подготовке кадров по паллиативной медицине.

Паллиативная помощь в хосписах основывается на следующих принципах: поддерживать жизнь и способствовать выработке отношения к смерти как к естественному процессу; не ускорять и не оттягивать наступление смерти; устранять боль и другие тягостные симптомы; сочетать физическую и духовную поддержку; предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту; насколько это возможно, обеспечивать ведение активного образа жизни до самой смерти; предлагать поддержку семье больного.

Медперсонал хосписа должен создавать и поддерживать отношения с пациентами на основе уважения прав и достоинства личности, ее автономии. В соответствии с этими принципами пациент должен иметь возможность реализовать свое право выбора места смерти — в хосписе, дома, в больнице или другом месте.

При оказании медико-социальной и психологической помощи терминальным больным исходят из того, что у них имеются следующие проблемы: физические страдания, обусловленные заболеванием; социальные, связанные с потерей работы, изменением социальных ролей, возникновением зависимости от окружающих; психологические — депрессия, страх, отчаяние, неопределенность, чувство вины (перед родственниками, окружающими); экзистенциальные — переоценка жизненных ценностей, смысла жизни и др.

В.Зорза, которого по праву можно считать одним из основоположников дела организации хосписов во всем мире, считал хоспис альтернативой эвтаназии, настаивал на строго территориальном принципе их работы, поскольку люди мучительно умирают от неизлечимых болезней везде, на бесплатности их услуг для больных. Он считал, что хоспис должен не просто облегчать смерть, а обеспечить возможность достойно жить до самого конца.

В США был проведен опрос 988 тяжелых больных, находящихся дома или в больницах. 60% из них поначалу высказали желание подвергнуться эвтаназии, однако, когда их поместили в хосписы со сносными условиями жизни, этот процент упал до 10. Данные этого опроса подтверждают мнение о том, что желание умереть у больных с тяжелыми, причиняющими страдания, неизлечимыми заболеваниями, связано с отказом от именно такой жизни, а не от жизни вообще. Поэтому единственной альтернативой эвтаназии является организация хосписов и предоставление качественной паллиативной помощи, хотя этико-философские основания современной паллиативной медицины являются по ряду вопросов спорными.