Реэндопротезирование после органосохранных операций у больных с опухолями костей

Актуальность темы

:

Заболеваемость первичными опухолями костей в среднем составляет у мужчин 1, а у женщин 0.6−0.7 на 100 ООО. Первичные опухоли костей в большинстве случаев встречаются у людей молодого и среднего возраста. Метастатическое поражение костей занимает третье место после поражения метастазами легких и печени.

Эндопротезирование костей и суставов является методом выбора при лечении больных с злокачественными опухолями костей (Трапезников H.H., Алиев М. Д., Eckardt J., Enniking W., Malawer M и др.).

В 80-х годах XX века H.H. Трапезников, Зацепин С. Т., Сиваш K.M. рекомендовали выполнять органосохраняющие операции только по строгим показаниям с учетом биологических особенностей опухли: степени анаплазии, темпов роста, склонности к метастазированию, а также степени вовлечения в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка, наличия патологического перелома. Тем не менее, успехи науки и техники, и в частности медицины позволило на современном этапе разработать новые подходы в противоопухолевом лечении. Были внедрены более новые, высокопрочные, инертные материалы для изготовления эндопротезов. Эти моменты позволили расширить показания к органосохраняющим оперативным вмешательствам и получить хорошие онкологические и функциональные результаты.

Однако преимущества раннего восстановления опороспособности и функции оперированной конечности нивелируются перспективой в последующем его ревизии и замены. Причинами ревизии и замены эндопротеза являются различные осложнения:

— ассептическая нестабильность ножек эндопротеза.

— инфекционные осложнения.

— разрушение конструкции эндопротеза.

— износ полиэтиленовых вкладышей.

В исследовании M. Malawer и L. Chou общая частота таких осложнений достигала 44%. В исследованиях Eckardt et al. отмечается 50% частоты осложнений. В большинстве случаев развитие данных осложнений приводят к повторным операциям в объеме ревизионного эндопротезирования.

По данным Capanna R. и Ruggieri Р.(2007г), ревизионное эндопротезирование выполнялось от 13.68% до 31.2% протезов. Причинами являлись, в зависимости от типа эндопротеза: инфекционные осложненияот 7.3% до 17%, асептическая нестабильность от 1% до 12%, перелом эндопротеза от 1.5% до 10.6%, износ полиэтиленовых компонентов от 3.1% до 35.6%.

По данным Eckhardt J.J. с соавт., в целом при реконструктивных операциях на конечностях у пациентов с опухолевым поражением инфекционные осложнения составили 32%, у 17% из этих больных (12 из 77) выполнены ампутации.

Нестабильность эндопротеза является вторым частым осложнением эндопротезирования костей и суставов. Почти в половине случаев (44−47%) причиной ревизионной операции является механическая нестабильность имплантата (Cobb J.P., Grimer R.J., Unwin P. S. 1994, Malawer M.M., Chou L.B. 1995, Shin D.S., Wirganowicz P.Z.1999).

Асептическая нестабильность онкологических эндопротезов составляет 627% в сроки от 1 до 15 лет.

Ее основной клинический признак — нарушение функции конечности. Например: снижение скорости ходьбы, ассиметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Следовательно, осложнения возникающие после эндопротезирования костей и суставов выполненных при опухолях костей являются фактором определяющим прогноз выживаемости эндопротезов и могут являться показаниями для ревизионного эндопротезирования.

В свою очередь результаты ревизионного реэндопротезирования имеют гораздо более высокий процент осложнений, чем при первичном эндопротезировании. Необходимость в повторном вмешательстве после ревизионного эндопротезирования возникает в срок до 5 лет от 20% до 56% (Eckardt J.J.1991, Malawer М.М. 1995, Shin D. S, Weber K.L., Chao E.Y.S., Sim F.H. 1999). В связи счем остаются нерешенными ряд вопросов связанных с ревизионными эндопротезированиями:

Зависит ли развитие осложнений после эндопротезирования у онкологических больных от возраста пациентов, длины резекции суставного конца трубчатой кости, типа фиксации имплантанта, вида эндопротеза (ротационно-шарнирный, фиксированно-шарнирный, модульный) остеопороза? Влияет ли анатомическое строение на прочность первичной фиксации эндопротеза. Каковы результаты ревизионных вмешательств, производимых по поводу осложнений? Как часто возникает необходимость выполнения повторного вмешательства после ревизионного эндопротезирования?

Основываясь на клиническом материале отделения опухолей опорно-двигательного аппарата мы предполагаем ответить на эти вопросы в своей работе.

Цель исследования:

Целью исследования является изучить причины и уменьшить количество осложнений приводящих к ревизионному эндопротезированию.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ больных подвергнутых ревизионному эндопротезированию после инфекционных осложнений.

2. Изучить особенности клиники, рентгенологические признаки нестабильности после эндопротезирования и ее причины.

3. Определить частоту и причины осложнений приводящих к реэндопротезированию в зависимости от типа эндопротеза.

4. Изучить отдаленные онкологические и ортопедические результаты после ревизионного эндопротезирования.

5. Выработать тактику ведения пациентов перенесших ревизионное эндопротезирование.

Научная новизна:

На основе большого клинического опыта лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата накопленного в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН впервые будет проведена работа по анализу больных после ревизионного эндопротезирования.

На основе ретроспективного анализа планируется определить причины приводящие к ревизионным эндопротезированиям.

Будут разработаны и внедрены меры предупреждения осложнений приводящих к ним.

Практическая значимость:

Результаты исследования помогут разработать показания для выполнения ревизионного эндопротезирования. Данное исследование поможет конкретизировать меры предупреждения осложнений эндопротезирования, которые могут привести к повторным ревизионным вмешательствам.

Материалы и методы:

Всего за период с 1992 по 2009гг. в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата проведено 606 операций эндопротезирования костей и суставов. Из них ревизионное эндопротезирование выполнялось в 105 случаях.

В качестве контрольной группы будут включены 382 больных с эндопротезами костей и суставов не подвергавшихся ревизионным операциям.

В работу будут также включены около 210 пациентов которым планируются первичное и ревизионное эндопротезирование за период с 2008 по 2010гг.

В процессе выполнения работы будут использованы результаты клинических, антропометрических, рентгенологических, ультразвуковых, радиоизотопных, цитологических, микробиологических и морфологических методов обследования пациентов.

План диссертации:

выводы.

1. У 606 больных после органосохранных операций повторное эндопротезирование по поводу нестабильности выполнено в 8.9%, а по поводу инфекционных осложнений в 3.8%.

2. Из 76 случаев реэндопротезирования выполненных при асептической нестабильности перелом конструкции эндопротеза составил 36 случаев (47.4%). Расшатывание ножек составило 20 случаев (26.3%), разрушение узла 9 эпизодов (11.8%), разрушение полиэтиленовых вкладышей 7эпизодов (9.2%). Меньше всего отмечалось нестабильность вертлужного компонента эндопротеза 4 случая (5.3%).

3. Основными клиническими признаками при асептической нестабильности отмечались: боль при ходьбе у 50% больных, ограничение движения у 63 больных (82.9%), патологическая подвижность в суставе у 27 больных (35.5%).

4. После повторного эндопротезирования при асептической нестабильности необходимость выполнения вновь реэндопротезирования было в 3 раза чаще, чем после первичного эндопротезирорвания и составил 28.6%.

5. Реэндопротезирование при инфекционных осложнениях после повторной ревизионной операции проводилось в 2 раза чаще и составило 7.8%.

6. Наиболее часто повторное эндопротезирование выполнялось при тотальном замещении бедра, из 31 наблюдений в 9(29%)случаях, и при 117 случаях протезирования проксимального отдела голени реэндопротезирование выполнено в 32(27.4%) случаях.

7. 5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила 83.1%. Ортопедическая оценка проводилась по шкале М8Т8 где удовлетворительный результат получен в 61,57±22,15%. 5-летняя выживаемость эндопротеза составила 63.6%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Эволюция онкологии как науки за последние десятилетия позволяют пациентам с опухолями костей в большинстве выполнить сохраняющие операции на конечностях. И посему перед онкоортопедом нередко возникают задачи по улучшению качества жизни больных и возвращению пациентов к полноценной жизни. Использование эндопротезов для замещения дефектов у больных со злокачественными опухолями и метастатическими поражениями костей считаем оправданными, т.к. их применение сокращает процесс реабилитации, позволяет своевременно провести курс химиотерапии, улучшает качество жизни, данное подтверждается как отечественными, так и зарубежными авторам. Сегодня клиника общей онкологии РОНЦ позволяет до 70−80% своим пациентам с опухолями трубчатых костей выполнить эндопротезирование, что соответствует результатам ведущих мировых клиник. За период с 1992 года по 2009 год в ХООО РОНЦ 606 пациентам выполнено 711 операций. Из общего числа операций 77 пациентам в 105 случаях было выполнено реэндопротезирование. Это были 32 женщины и 45 мужчин. Возраст пациентов колебался от 15 и до 80 лет. Всего было 50 реэндопротезирований коленного сустава с замещением дефекта дистального отдела бедренной кости, 30 реэндопротезирований коленного сустава с замещением дефекта проксимального отдела большеберцовой кости. 16 тотальных реэндопротезирований бедра. 7 реэндопротезирований проксимального отдела бедренной кости. По 1 случаю реэндопротезирования плечевого сустава и диафиза бедренной кости. Показанием для реэндопротезирования в 76 случаях была нестабильность эндопротеза, в 29 случаях инфекция ложа эндопротеза.

Реэндопротезирование после первичной операции проведено в 77/606 (12.7%)случаях. После реэндопротезирования повторные ревизионные операции выполнены в 28/77(36.4%) случаях, что приблизительно соответствует данным зарубежных клиник.

Для определения адекватной тактики эндопротезирования всем больным первичными и метастатическими опухолями костей в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН которым было показано реэндопротезирование проводили комплексное обследование, направленное на 1) уточнение диагноза, 2) определение объёма анастезиологического и хирургического пособия, 3) выявление сопутствующих заболеваний, которые могли повлиять на тактику лечения. Комплексное обследование включало:

• анализ анамнестических данных, жалоб и клинический осмотр пациентов;

• клинико-лабораторные и инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, определение С-реактивного белка (ЦРБ), общий анализ мочи, коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, спирограмму, ЭКГ. При необходимости выполняли эхокардиографию и исследования функции внешнего дыхания;

• радиоизотопную диагностику костей скелета с применением Технеция и радиоизотопную диагностику мягких тканей ложа эндопротеза с использованием Галлия;

• рентгенологическое обследование: рентгенограммы области эндопротеза в 2-х стандартных проекциях и прицельные рентгенограммы пораженного участка кости в 2-х проекциях для определения уровня установки, длины и диаметра ножек имплантата, величины планируемого костного дефекта при удалении протеза и оценки состояния костной ткани в перипротезной области;

• КТ и МРТ-исследование (по возможности) пораженного отдела скелета;

• позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) по показаниям;

Наиболее объективными критериями эффективности проведенного лечения, следует считать результаты лечения, оцененные в ближайшие и отдаленные сроки, как с онкологической, так и с ортопедической точек зрения.

Эффективность оперативного лечения зависит не только от вида осложнения ранее выполненного эндопротезирования, но и от локализации, распространенности патологического процесса, учета предшествующего лечения, наличия рецидива или отдаленного метастаза, а также от общего состояния больного, своевременности оперативного вмешательства и степени риска оперативного вмешательства.

Основными онкологическими критериями результатов оперативного лечения больных являются отсутствие рецидивов заболевания и его метастазов. Если рецидивы заболевания являются критерием зависящим от правильности выбора хирургом метода оперативного лечения, трудности технического выполнения операции при обширных опухолях особенности течения некоторых опухолей, то метастазы являются критерием своевременности и эффективности комплексного лечения опухолей, включающего химиотерапию и лучевое лечение, и не зависящим от хирурга. Основным ортопедическим критерием результата оперативного лечения больных является степень восстановление анатомической функции пораженной конечности. Этот критерий зависит от величины резекции, правильности выбранного хирургом способа восстановления дефекта, от качества его выполнения, от конструкции эндопротеза и ее биомеханической особенности, наличия послеоперационного осложнения и продолжительности периода наблюдения.

Как уже было отмечено, одной из причин реэндопротезирования была нестабильность.

Нестабильность эндопротеза является частым осложнением эндопротезирования. Её основной клинический признак — нарушение функции конечности: снижение скорости ходьбы, асимметрия нагрузки на оперированную конечность, нарушение функции сустава, боль, патологическая подвижность эндопротеза.

Всего выполнено 76 операций реэндопротезирования по поводу асептической нестабильности. 44 из 76(57.9%) операций в области дистального отдела бедренной кости. 19(25%) операций в области проксимального отдела болыпеберцовой кости. 3(3.9%) операции в проксимальном отделе бедренной кости. Реэндопротезирование плеча 2(2.6%) случая. Тотальное реэндопротезирование бедренной кости 7(9.2%) случаев. Реэндопротезирование диафиза бедренной кости в 1(1.3%) случае. Наиболее часто причиной реэндопротезирования при асептической нестабильности явился перелом ножек в 34(44.7%) случаях. Расшатывание ножек в 21(27.6%) случаях. Раскручивание винта 7(9.2%) эпизодов. Разрушение узла эндопротеза 9(11.8%) эпизодов. Перипротезный перелом отмечался в 2(2.6%)случаях. Нестабильность вертлужного компонента 3(3.9%) эпизода.

Для «первичной» профилактики развития нестабильности во время первичного протезирования необходимо придерживаться ряда мероприятий, которые на наш взгляд могут способствовать снижению риска возникновения данного осложнения:

1) Необходимо проводить точную оценку поражения кости для адекватного замещения длины резекции. Разница длины оперированной и здоровой конечности может способствовать развитию нестабильности и изменению осанки.

2) При обработке костномозгового канала необходимо полностью очистить кость от губчатого вещества.

3) Диметр ножки эндопротеза должен быть меньше на 1−2мм диметра обработанного костномозгового канала.

4) Длина внутрикостной части (ножки) эндопротеза должен быть не меньше 12 длины резекции кости.

5) Ножки эндопротеза должны фиксироваться за диафизы резецируемых костей, а не лишь за метаэпифизарную зону.

6) Оси сгибания эндопротеза должны соответствовать естественным параметрам (после эндопротезирования не должны возникать варусные или вальгусные деформации замещенных суставов). В свою очередь после реэндопротезирования риск возникновения осложнений заметно возрастает, так по данным Баранецкого нестабильность после ревизий может возникать в первые 5 лет от 20% и до56%. В нашем исследовании выполнено 22/77(28.6%)) реэндопротезирования по поводу нестабильности возникших после ревизионных вмешательств. Для профилактики нестабильности после реэндопротезирования помимо ранее указанных мероприятий необходим ряд мер, таких как:

1) Полное очищение костномозгового канала от старого цемента.

2) Длина ножек эндопротеза должна быть длиннее ножек удаленного протеза.

3) Длительное ношение ортеза на оперированной конечности.

Второй причиной реэндопротезирования является инфекция в ложе эндопротеза.

Так согласно классификации по Norden et al. [169] выделяются острые, хронические и гематогенные инфекционные осложнения. К острым осложнениям согласно данной классификации относятся инфекции, возникающие впервые полгода после операции. Как правило, они возникают вследствие инфицирования во время хирургического вмешательства или послеоперационной гематомы. Хронические инфекционные осложнения появляются через 7−24 месяцев после операции. Согласно классификации Norden инфекция обусловлена также интраоперационной контаминацией, однако развитие процесса замедленно. Гематогенное инфекционное осложнение возникает через 2 года после операции. Причиной инфицирования как следует из названия необходимо искать в хронических очагах инфекции организма.

Согласно классификации Zimmerli [194] различаются ранние инфекции, проявившиеся в первые 3 месяца после операции, отсроченные в срок 3−24 месяца и поздние более чем через 2 года.

Факторами, способствующими возникновению инфекции или факторами риска по данным Гостищева с соавт. 9], являются:

7) технические сложности в ходе операции-64%,.

8) длительность операции более 2 часов-60%,.

9) длительность операции более 3 часов-64%,.

10) дренирование операционной раны через операционный разрез, а не через контрапертуру-63%,.

11) злокачественные новообразования-57%,.

12) избыточная подкожно-жировая клетчатка-44%.

По данным некоторых исследователей, даже при соблюдении всех правил асептики и антисептики у 80−90% больных к концу операции из операционной раны высеивается патогенная микрофлора. По данным Трапезникова H.H. с соавт, и Соколовского В. А. с соавт. 20,22] наиболее эффективным лечением инфекции ложа эндопротеза является реэндопротезирование. Данная методика проводится в два этапа:

3) удаление инфицированного эндопротеза и установка спейсера из цемента содержащего антибиотик,.

4) реэндопротезирование после купирования инфекционного процесса. Данный метод способствует достижению удовлетворительных результатов лечения инфекции ложа эндопротеза. Такая тактика способствует достижению хороших результатов без повторных осложнений и позволяет сохранить функции конечности.

В нашем исследовании было выполнено 29 операций двухэтапного реэндопротезирования. У 8(30.7%) пациентов реэндопротезирование дистального отдела бедренной кости. Реэндопротезирование проксимального отдела болыпеберцовой кости выполнена у 13(50%) пациентов. Реэндопротезирование проксимального отдела бедренной кости выполнена у.

3(7.7%) пациентов. Тотальное реэндопротезирование бедренной кости по поводу инфекционных осложнений было выполнено в 3(15.4%) случаях. Для профилактики инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования необходимо проводить ряд мероприятий, которые способствуют снижению данного осложнения:

1) Перед проведением операции необходимо провести санацию хронических очагов инфекции.

2) Необходимо применение бактерицидной пленки в области операционного поля.

3) Интраоперационно необходимо проводить антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия.

4) В течении операции рекомендовано, периодически орошать операционную рану растворами антисептиков.

5) Использовать костный цемент с антибиотиком.

6) Применение диализной (приточно-отточной) системы.

7) В послеоперацинном периоде применение антибиотиков.

8) В случае появления гематомы в ложе эндопротеза необходимо пункционная эвакуация последней.

9) В дальнейшем пациенту рекомендуется при посещении стоматолога, гинеколога, проведении врачебных манипуляций за ЗОмин. до процедуры принять пероральный антибиотик.

Следует отметить, что повторные инфекции после проведения реэндопротезирования нередко могут вновь возникнуть. По данным Caparina et al[50] в 5% случаев больных перенесших эндопротезирование были подвергнуты реэндопротезированию. При дальнейшем анализе выявилось, что у 6% больных отмечаются повторно инфекции ложа эндопротеза и соответственно эти больные повторно были подвергнуты реэндопротезированию. Наши результаты не столь высоки, после реэндопротезирования инфекции возникли в 12 случаях и в 6 случаях выполнено реэндопротезирование.

Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью дистального отдела бедренной кости.

Всего выполнено 280 операций протезирования коленного сустава при опухолевом поражении дистального отдела бедренной кости. Из них выполнено 52(18.6%) реэндопротезирований в данной области. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 8(2.9%)случаях, по поводу нестабильности в 44(15.7%)случаях. Ортопедическая оценка по шкале MSTS составила MSTS — 61,57±22,15%. Пятилетняя выживаемость эндопротезов составила 66.7%.

Реэндопротезирование коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Всего выполнено 117 первичных протезирований коленного сустава у больных с опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Реэндопротезирование выполнено в 32 (27.3%) случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза в 13(11.1%) случаях. По поводу нестабильности в 19(16.2%)) случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротезов после реэндопротезирования составила 60,9%. Оценка по шкале MSTS — 72% ±12.

Реэндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с опухолью проксимального отдела бедренной кости.

Выполнено 84 первичных протезирования тазобедренного сустава. Реэндопротезирование выполнено в 6(7.1%)случаях. По поводу инфекции ложа эндопротеза 3(3.6%) случая и по поводу нестабильности также 3 (3.6%)случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования составила 50%. Оценка по шкале MSTS — 71,51±13,36%.

Реэндопротезирование у больных с опухолью проксимального отдела плечевой кости.

Всего выполнено 81 протезирование плечевого сустава. Выполнено 4 (4.9%) реэндопротезирований. По поводу нестабильности 2(2.45%)эпизодов. Реэндопротезирование по поводу инфекции ложа эндопротеза 2(2.45%)случая. Пятилетняя выживаемость после реэндопротезирования практически 100%. Оценка по шкале М8Т8−57%.

Тотальное реэндопротезирование бедренной кости.

Всего выполнено 31 случаев экстирпации бедренной кости с тотальным эндопротезированием. Всего выполнено 10(32,2%) реэндопротезирования. Инфекция в качестве причины реэндопротезирования возникла в 3 (9,7%)случаях. Реэндопротезирование по поводу нестабильности в 7 (22,6%)случаях. Пятилетняя выживаемость эндопротеза после реэндопротезирования составила 33,3%. Оценка по шале М8Т8−57,55±5,56%.

5-летняя онкологическая выживаемость пациентов анализирована без учета морфологического субстрата опухоли и составила83,1%. Всерыживаемость пациентов подвергнутых реэндопротезированию с течением времени держалась практически на одном уровне, что объясняется радикализмом лечения онкологического заболевания при первичном протезировании.