Роль акушерки в диагностике, течении и ведении беременности и родов у женщин с общеравномерносуженным тазом

ДИАГНОСТИКА

• 1. Данные анамнеза
• 2. Антропометрия
• 3. Наружное тазоизмерение
• 4. Влагалищное исследование
• 5. Цифровая рентгенопельвиометрия, магнитнорезонансная пельвиометрия (МРТ), компьютерная томографическая пельвиометрия (КТ).

Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, травмы таза.

Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов.

Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба.

При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 1).

Рис. 1 Форма крестцового ромба при узких тазах: 1 — нормальный таз; 2-плоскорахитический таз; 3 — кососуженный таз.

При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый.

Размеры таза в норме:

d.spinarum — 25−26 см (2-рис.2а).

d.cristarum — 28−29 см (1-рис.2а).

d.trochanterica — 31−32 см (3-рис.2а) с. externa — 20−21 см (рис.2б) с. diagonalis — 12,5−13 cм,.

c.vera — 11 см.

Измерение поперечных размеров таза (рис.2):

• а) d. spinarum — 25−26 см
• б) d. cristarum — 28−29 см
• в) d. trochanterica — 31−32 см

Измерение прямого размера (рис.3) — наружной коньюгаты — сonjgata externa — 20−21 см.

Рис. 2 Измерение поперечных размеров

Рис. 3 Измерение прямого размера таза

Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений:

• 1. Индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава (N = 14 — 15,5 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше.
• 2. Ромб Михаэлиса — крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний — верхушкой копчика, боковые — задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10,5 см.
• 3. Высота лона — расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4−5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны.
• 4. Латеральная конъюгата — расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N =15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза.
• 5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателях следует думать о крупном плоде.
• 6. Размеры выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см.
• 7. Косые размеры таза: * расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот;
• * расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон;
• * расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева.

В нормальном тазе эти размеры должны быть равны.

• 8. Лонно-крестцовый размер — от середины лона до сочленения 2 — 3 крестцовых позвонков, равен 22 см
• 9. Лонный угол — должен быть тупой (при общеравномерносуженном тазеострый)
• 10. Окружность таза: по лонному сочленению — 95 см., по гребням подвздошных костей — 85 см. 5,10,12]

Во время влагалищного исследования прощупывают мыс и, если он достигается пальцем,измеряют диагональную конъюгату. 8].

Измерение диагональной коньюгаты (рис.4) — с. diagonalis — 12,5−13 cм.

Рис. 4 Измерение диагональной коньюгаты

Формулы для вычисления истинной коньюгаты:

• 1. От наружной конъюгаты отнять 9−10 см: пример- 20 — 9 =11 см
• 2. От диагональной конъюгаты отнять 1,5−2 см.: пример- 12,5 — 1,5=11 см
• 3. От латеральной конъюгаты отнять 4 см: пример- 15- 4 = 11 см.
• 4. Длинник ромба Михаэлиса равен длине истинной конъюгаты.

В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельвиометрия) исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить размеры головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода.

В настоящее время находит применение КТ и МРТ, а также компьютерное прогнозирование родов.

ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ, КТ И МРТ:

• 1. Подозрение на анатомические изменения таза — уменьшение наружных размеров, травматические повреждения в анамнезе, перенесенный рахит, полиомиелит, врожденный вывих тазобедренного сустава, низкий рост (до 155 см);
• 2. Подозрение на несоответствие размеров таза и головки плода (длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, высокое расположение головки во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, крупные размеры плода);
• 3. Высокий риск перинатальной патологии:
  • — осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, мертворождение, ранняя неонатальная смерть в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);
  • — индуцированная медикаментозными препаратами (кломифен, парлодел, пергонал и др.) беременность после длительного бесплодия;
  • — эндокринная патология (аденома гипофиза и гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечного генеза);
  • — сопутствующие экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания оргонов дыхания, мочевой системы и др.);
  • — первородящие старше 30 лет.