Типы эпидемиологических исследований

Исключительно важная роль эпидемиологических исследований в глобальной стратегии по достижению здоровья для всех была официально признана в резолюции, принятой сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения в мае 1988 г. Этот документ призывает государства шире использовать эпидемиологические данные, концепции и методы при осуществлении профилактических программ. Одна из задач эпидемиологических исследований — изучение частоты различных заболеваний. Показатели частоты заболеваемости (интенсивные показатели) определяют и вычисляют различным образом, они могут характеризовать либо общее число существующих, либо появление новых случаев болезни среди определённых групп населения. Показатели распространённости демонстрируют, какая доля населения страдает данным заболеванием в определённый момент времени. Показатели заболеваемости, напротив, характеризуют частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-либо периода времени. Основными показателями в эпидемиологии служат показатели заболеваемости (инцидентности), трудопотерь, инвалидизации, смертности, а также болезненности или поражённости (распространённости, превалентности). Между показателями распространённости и заболеваемости существует тесная связь.

Возникновение новых случаев болезни и увеличение продолжительности заболеваемости ими увеличивают показатели распространённости болезни. Экстенсивные показатели, или показатели структуры (распределения), позволяют охарактеризовать распределение целого на составляющие его части. Так определяют структуру заболеваемости (смертности и др.) населения по отдельным классам и группам болезней, а отдельных классов (групп) — по нозологическим формам болезней. Структура заболеваемости отдельной нозологической формой болезни может быть выражена по тяжести течения заболеваний, возрастному составу заболевших, профессиональной принадлежности, источникам инфекции и т. д. Экстенсивные показатели не дают полного представления о сравнительной значимости анализируемой проблемы в динамике и в разных группах населения и, следовательно, не пригодны для выявления причинно-следственных связей. Стандартизованные показатели вычисляют для исключения влияния различий в сравниваемых группах населения на величину интенсивных показателей в этих группах.

Эпидемиологические исследования можно классифицировать либо как исследования, проводимые методом наблюдений (обсервационные), либо как экспериментальные Применение метода наблюдений не предусматривает вмешательства в естественный ход событий: исследователь проводит нужные оценки, не пытаясь изменить ситуацию. К этой подгруппе относят описательные (оценочные) и аналитические исследования.

Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространённости той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определённых его группах в конкретных условиях места и времени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследования.

Следующий шаг — аналитическое исследование, анализирующее взаимосвязь между заболеваемостью (другими показателями, характеризующими состояние здоровья населения) и различными причинными факторами. Не считая наиболее простых, описательных, эпидемиологические исследования по своему характеру бывают аналитическими. Во многих странах описательные исследования предпринимают национальные центры санитарной статистики. Описательные исследования не предусматривают анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по возрасту, полу или этнической принадлежности за определённое время или по разным территориям (странам). Примером описательных исследований могут служить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентификации факторов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии исследований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.

Экологические, или корреляционные, исследования также часто становятся началом эпидемиологического исследования. В экологическом исследовании объектами анализа бывают популяции или группы людей, живущих в одном округе, населённом пункте, микрорайоне, а не отдельные лица. Показатели заболеваемости популяций, подверженных воздействию определённых факторов, сравнивают с контрольными данными. Хотя экологические исследования просты в исполнении, и поэтому многих привлекают их результаты, во многих случаях полученные данные трудно интерпретировать, поскольку редко удаётся объяснить полученные данные. В экологических исследованиях обычно используют сведения, собираемые для других целей. При этом информация о различных воздействиях и социально-экономических факторах может отсутствовать. К тому же, поскольку единицей анализа в таких исследованиях служит популяция или группа, невозможно проследить индивидуальные связи между воздействием и эффектом. Одно из преимуществ экологических исследований состоит в том, что при их проведении можно опираться на данные о популяциях с широко варьирующими характеристиками. Неправильные выводы, сделанные на основании экологических данных, могут дать ошибочные результаты. Связь; наблюдаемая между переменными факторами в группе, может отсутствовать на индивидуальном уровне. Довольно часто при проведении подобных исследований используют методы многофакторного анализа, так как изучаемые признаки могут оказаться под влиянием нескольких факторов. Тем не менее, экологические исследования нередко служат плодотворным началом более детальных эпидемиологических исследований.

Поперечные (одномоментные) исследования оценивают поражённость какой-либо болезнью, т. е. при этих исследованиях определяют количество случаев болезни в группе населения в определённый период времени. При этом количественное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых в исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключается в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него? Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянными характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспышек инфекционных заболеваний поперечные исследования — самый целесообразный первый шаг в анализе причин вспышки.

Исследования типа «случай — контроль» относительно просты в выполнении, экономичны и чаще предпринимаются для анализа причин болезней, особенно редко встречающихся. В исследования включают лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу, используемую для сравнения в отношении возможной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксированных моментов времени. Таким образом, исследования типа «случай — контроль», в отличие от поперечных, являются продольными. Их также называют ретроспективными, поскольку исследователь прослеживает ход событий в обратном направлении — от развития болезни до возможной причины её возникновения.

При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать риск воздействия какого-либо фактора. Весьма трудный этап исследования «случай — контроль», как правило, связан с выбором группы контроля и объективной количественной оценкой экспозиции, имевшей место в прошлом. Анализ экспозиции необходимо проводить в отношении, как ведущих факторов риска, так и потенциальных смешивающих факторов. Исследование типа «случай — контроль» начинают с отбора больных, причём выборка должна быть репрезентативной в отношении всех больных с данной патологией в определённой популяции. Наибольшие затруднения вызывает составление контрольных групп, поскольку выборка должна отражать распространённость определённого фактора, воздействующего на изучаемую популяцию. Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относились к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это может быть осуществлено путём случайной или направленной выборки из исследуемой группы населения. Для набора группы контроля в ряде случаев используют пациентов с другими заболеваниями. Иногда прибегают к индивидуальному подбору: для каждого случая отбирают один или несколько контролей, сходных по определённым аспектам. Важный момент исследований типа «случай — контроль» — определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливают по опросу больного, его родственников или друзей. Кроме того, для этих целей используют биохимические, иммунологические данные лабораторных исследований и другие показатели.