Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

Фоновыми заболеваниями шейки матки называются доброкачественные заболевания, на фоне которых могут развиться рак и предрак. К этим заболеваниям относятся: эрозия шейки матки, полипы, лейкоплакия шейки матки, эритроплакия, папилломы шейки матки.

? Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки — это распространенное заболевание, связанное с изменением эпителия шейки матки. Данное определение наиболее точно, так как в группу эрозий включают противоположные по своему патогенетическому фактору состояния. До сих пор нет единой классификации эрозий, но выделяют четыре состояния, которые входят в группу эрозий:

• • Врождённая эрозия шейки матки;
• • Истинная;
• • Псевдоэрозия;
• • Эрозивный эктропион.

Рассмотрим более подробно каждое из этих состояний.

? Врожденная эрозия

Врожденная эрозия — это процесс, при котором происходит смещение цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Отмечается эрозия в детском и подростковом возрасте, и никакими субъективными ощущениями не сопровождается. Врожденная эрозия выглядит как пятно красного цвета, располагающееся вокруг наружного отверстия цервикального канала и не поддающееся окраске раствором Люголя. Воспалительной реакции не наблюдается.

? Истинная эрозия

Истинная эрозия шейки матки — это патологическое состояние, характеризующееся воспалением и последующим слущиванием многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности вокруг наружного отверстия цервикального канала, иногда с захватыванием задней губы шейки матки. При осмотре в зеркалах определяется как красное пятно красного цвета диаметром до 1 см, с четкими краями, кровоточащая. Существует 1−2 недели, после чего переходит в псевдоэрозию.

? Псевдоэрозия

Псевдоэрозия — это патологическое изменение, возникающее на основе истинной эрозии, при котором нормальный многослойный плоский эпителий окончательно замещается цилиндрическими клетками. Псевдоэрозия может существовать месяцы и годы, так как микроорганизмы, живущие в железистых ходах шейки постоянно поддерживают воспаление. От истинной эрозии отличается наличием большого количества слизи и гноя. Размеры псевдоэрозии колеблются от 3−5 мм до размеров всей шейки. Как правило, клинически проявляется наличием небольшого количества выделений слизисто-гнойного характера с неприятным запахом. Без соответствующего лечения псевдоэрозия не проходит, при его отсутсвии риск перерождения в рак существенно возрастает.

? Эрозивный эктропион

Эрозивный эктропион — это патологическое состояние, характеризующееся выворотом слизистой оболочки цервикального канала шейки матки. Выворот слизистой оболочки обычно ограничивается нижними отделами матки, но может проявляться и в других формах. Иногда встречается врожденный эктропион, обусловленный гормональными нарушениями и патологией внутриутробного развития, но чаще всего причинами эрозивного эктропиона являются неушитые разрывы шейки матки, полученные в процессе абортов и самопроизвольных родов. Иногда эрозивный эктропион развивается из-за неправильного наложения швов на шейку матки.

Вывернутая слизистая поверхность цервикального канала является хорошей почвой для заселения патогенными микроорганизмами, поэтому раннее выявление эктропиона очень важно для предотвращения развития осложений.

Клинически эрозивный эктропион проявляется следующими неспецифическими признаками:

• • Увеличение объема светло-молочных выделений из влагалища;
• • Болевые ощущения в нижней части живота;
• • Кровянистые выделения из влагалища, не связанные с менструальным циклом;
• • Зуд в половых органах;
• • Нерегулярные менструации;
• • Болезненность во время коитуса.

При осмотре шейки матки в зеркалах определяется образование очень похожее на псевдоэрозию, отличающееся от нее наличием посттравматических рубцов. При необходимости проводится кольпоскопия с биопсией.

Среди осложнений эрозивного эктропиона следует выделить наиболее часто встречающиеся, и могущие привести к серьезным нарушения со стороны репродуктивной функции женщины. К ним относят:

• ? Лейкоплакия;
• ? Бесплодие;
• ? Эндоцервицит;
• ? Эндометрит;
• ? Дисплазия эпителия шейки матки.
• ? Полипы шейки матки

Представляют собой очаговую пролиферацию эндоцервикального канала. Полип цервикального канала на сегодняшний день является наиболее распространённым доброкачественным образованием в гинекологии. Они представляет собой опухолевидное образование, которое растёт из стенки цервикального канала в просвет. Полипы могут быть множественные и единичные. В первом случае говорят о полипозе цервикального канала. Следует заметить, что полипы встречаются у 20% женщин, проходящих плановый осмотр у врача.

Размеры полипов в большинстве случае невелики, но их легко можно обнаружить в ходе обычного гинекологического осмотра при использовании зеркал. Локализация образований: наружный зев, верхняя или средняя часть цервикального канала.

В зависимости от ткани, из которой может состоять полип, их различают на:

? Железистый

Полипы данного вида образуются из эндометрия (слизистый слой, содержащий железы) и достигают небольших размеров — до полутора сантиметров. Железистые полипы в большинстве случаев наблюдаются у женщин репродуктивного возраста. После лечения данного вида полипов рецидивы и осложнения практически не наблюдается. Редко перерастают в рак шейки матки, являются лишь предрасполагающим фактором.

? Железисто-фиброзный

Данные полипы состоят из железистых клеток эндометрия, а также стромы (основа, состоящая из соединительной ткани). Данные полипы достигают размеров в два с половиной сантиметра. После лечения железисто-фиброзных полипов женщине может быть назначена гормональная терапия и регулярное наблюдение у лечащего врача.

? Аденоматозный

Полипы имеют однородное строение и достигают размеров более четырех сантиметров. Аденоматозные полипы называются атипичными, так как имеется наибольший риск трансформации в рак эндометрия, поэтому женщине после их удаления может быть назначено проведение химиотерапии.

Этиология

Причины чаще всего — гормональные, вследствии гиперэстрагении Гормональный фон меняется во время менструации, беременности, аборта, в период менопаузы (возрастные перемены вызывают гормональную бурю, с этим связано большое число пациенток после 40 лет, у которых обнаруживаются полипы). Предменструальный период тоже нельзя обойти вниманием: в это время возрастает риск развития воспалительных процессов в женских половых органах. Увеличивают опасность появления полипов вялотекущие хронические заболевания, нарушение функций репродуктивных органов, велико значение травм цервикального канала и шейки матки и эндокринных нарушений.

Патогенез

Цервикальный канал выстилает цилиндрический железистый эпителий. При воздействиях на слизистую оболочка канала может начать разрастаться. Нередко разрастание бывает неравномерным, что способствует образованию полипов.

Полипы относятся к доброкачественным новообразованиям, однако определенные условия и длительное течение заболеваний может спровоцировать малигнизирование полипа, то есть перерождение его в злокачественное новообразование. Правда, это случается редко, но настороженность в связи с перерождением полипов присутствует у гинекологов всегда. Поэтому полипы шейки матки должны быть обязательно удалены с дальнейшим гистологическим исследованием их ткани. Наиболее часто полипы образовываются после сорока лет.

В полипе шейки матки могут возникнуть вторичные изменения, к ним относятся воспалительные процессы, имеющие диффузный или очаговый характер. Воспалительные процессы шейки матки чаще всего связаны с травмой и последующим инфицированием. В полипах эндоцервикса часто возникает плоскоклеточная метаплазия, происхождение которой связана с непрямой метаплазией резервных клеток цилиндрического эпителия. Плоскоклеточная метаплазия может возникнуть как результат воспалительного процесса.

К вторичным изменениям относятся расстройства кровообращения (без воспалительной реакции), сопровождающиеся отеком стромы и застойными явлениями в сосудах. При наличии вторичных изменений возможны патологические выделения, в том числе, сукровичные (при травмах, расстройствах кровообращения, инфицировании полипов). Другие жалобы (боль, нарушения менструальной и репродуктивной функции и др.) бывают обусловлены сопутствующими заболеваниями.

Клиническая картина

Наиболее часто полипы наблюдаются у женщин старше сорока лет. Обычно полипы шейки матки протекают бессимптомно. Жалобы и объективные проявления полипа обычно зависят от сопутствующих заболеваний органов половой сферы. Могут отмечаться кровянистые выделения после полового акта (контактное кровотечение) или в результате травм, расстройства кровообращения в образовании или его изъязвления. Некоторые пациентки предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, нарушения менструальной функции. Во время осмотра шейки матки в зеркалах определяется ярко-красное образование цервикального канала, не превышающее семь — десять миллиметров. Цервикальный полип имеет гладкую поверхность и округлую форму. Иногда в полипе могут возникать вторичные изменения, связанные с воспалительными процессами (в результате травмы и последующего инфицирования). В случае нарушения кровообращения в новообразовании полип становится багрового или фиолетового цвета. Шейка матки гипертрофирована, увеличена и цианотична. Во время пальпации полипа определяется его консистенция. Железистые полипы на ощупь мягкие, а фиброзные (с преобладанием соединительной ткани) плотно-эластичные.

? Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ)

Лейкоплакия шейки матки — это ороговение многослойного эпителия шейки матки, или — дискератоз. Он встречается у одной женщины из ста, и у каждой восьмой женщины, имеющей нарушения менструального цикла. У трети женщин, страдающих лейкоплакией, наблюдается перерождение её в рак шейки матки. Считается, что её развитие вызывают нарушение гормонального баланса в организме (повышение эстрогенов), снижение иммунитета, а так же химические, травматические, вирусные и инфекционные факторы. У половины пациенток с лейкоплакией обнаруживается вирус папилломы человека, треть перенесли диатермокоагуляцию шейки матки в связи с её эрозией.

Этиология

В этиологии лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:

• ? эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);
• ? экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

В 1960 — 1970;х годах начала развиваться теория гормонального генеза фоновых заболеваний шейки матки и лейкоплакии в частности. В результате функциональных нарушений в системе гипоталамус > гипофиз> яичники> матка нарушается процесс овуляции. Следствием ановуляции являются относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона, приводящие к развитию гиперпластических процессов в органах-мишенях. Возникновению лейкоплакии у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла (у 64,5%). По данным, у пациенток с лейкоплакией нарушена функция гипофизарно-яичниковой системы.

В возникновении лейкоплакии большую роль играют также химические и травматические воздействия. Доказанно, что более 1/3 больных ЛШМ ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, а 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция. Таким образом, к группе риска по возникновению лейкоплакии следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими псевдоэрозиями шейки матки в анамнезе.

По морфологии выделяется пролиферативная и простая лейкоплакия шейки матки. Простая форма является более благоприятной т.к. изменения происходят только в поверхностных слоях эпителия. Такой очаг поражения не возвышается над уровнем здоровой ткани. Тогда как пролиферативная форма имеет атипичные структуры в своем составе и считается предраковым состоянием. За счет того, что в процесс вовлечены все слои эпителия, очаг поражения возвышается над уровнем здоровой ткани.

Клиническая картина

Вся сложность своевременного выявления этой патологии заключается в том, что специфические симптомы лейкоплакии шейки матки отсутствуют. Обычно она выявляется на осмотре у гинеколога, а привести в клинику могут такие проявления, как белесоватые выделения, болезненность и кровянистые следы на белье после полового акта. При осмотре в зеркалах выглядит как белое пятно или бляшка, спаянная с окружающей тканью.

? Эритроплакия шейки матки

Эритроплакия шейки матки — это поражение слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, сопровождающееся атрофией поверхностных слоев эпителия. При данном заболевании на поверхности шейки матки появляются ярко-красные или бордовые очаги болезни, неправильной или округлой формы, слегка выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

При эритроплакии существенно истончается слой эпителия, сквозь который просвечиваются кровеносные сосуды. Часто при данном заболевании наблюдается гиперплазия клеток парабазального и базального слоев эпителия, поэтому эритоплакию относят к группе предраковых заболеваний шейки матки.

Этиология

Причины эритроплакии шейки матки не установлены. Основными факторами риска развития заболевания считаются:

• • инфекции женских половых органов;
• • последствия травм шейки матки в результате абортов, тяжелых родов и т. д.

Клиника

Чаще всего эритроплакия шейки матки протекает без видимых симптомов и выявляется при плановом гинекологическом осмотре. Эритроплакии могут сопутствовать церцивит и кольпит, некоторые пациентки отмечают следующие проявления болезни:

• ? бели;
• ? кровянистые выделения после полового акта.

Диагностика

Эритроплакия выявляется при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для постановки окончательного диагноза, гинеколог назначает проведение следующих диагностических процедур:

• ? проведение кольпоскопии;
• ? взятие мазка на онкоцитологию по Папаникалау для исключения опухоли;
• ? проведение гистологического исследования биопсийного материала пораженного участка слизистой при наличии у пациентки подтвержденной папилломовирусной инфекции.
• ? Папилломы шейки матки

Сосочковые разрастания на слизистой оболочке шейки матки, вызванные вирусом папилломы человека, называются папилломами. При поражении вирусной инфекцией кожных и слизистых покровов развиваются хронические воспаления и доброкачественные опухоли, тогда как возникновение новообразований на внутренних половых органах у женщин может спровоцировать развитие рака шейки матки.

Этиология и факторы риска

Основная причина папилломатоза шейки матки — генитальный, оральный или анальный контакт с вирусоносителем. Наряду с вышеуказанным путем передачи ВПЧ, неуклонно растет количество случаев заражения контактно-бытовым путем и перинатальным.

Повышается риск заражения при ослаблении иммунитета, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, острых инфекционных процессах и депрессивных состояниях. Вместе с тем к факторам риска заражения вирусом относятся факторы социального, поведенческого, культурного и экономического характера (необузданное сексуальное поведение, вредные привычки, ослабляющие иммунную систему, бесконтрольное применение кортикостероидных препаратов и наличие других вирусных инфекций в организме).

Особенности ВПЧ шейки матки

При проникновении в организм человека местом обитания вируса папилломы становятся глубокие эпителиальные слои, где он начинается расти и размножаться. И только при благоприятных для него факторах он «выходит» на поверхность, становясь необычайно заразным.

Науке известно множество типов вируса, каждый из которых способен поражать определенные виды тканей, причем, некоторые их представителей ВПЧ являются онкогенными. При сильном иммунитете у женщины папилломы, возникающие в матке, длительное время могут находиться в «спящем» состоянии, ничем себя не проявляя. Но когда по какой-либо причине иммунная система дает сбой, ВПЧ становится агрессивным, и его обнаруживают при дерматологическом или гинекологическом осмотре.

У женщин папилломавирусная инфекция может проявляться в форме папиллом, остроконечных кондилом, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или рака шейки матки.

Клиника и диагностика ВПЧ шейки матки

Наличие генитальных папиллом, локализованных на слизистой оболочке шейки матки, не дает никаких клинических симптомов. Поэтому выявить заражение возможно только при гинекологическом осмотре. Степень патологического процесса может быть определена специалистом визуально. Показателем обострения инфекции являются остроконечные кондиломы, возникающие на слизистой оболочке генитального тракта.

Вместе с тем некоторые женщины отмечают наличие таких косвенных признаков папилломавирусной инфекции, как:

• • Болезненность, возникающая в процессе полового акта;
• • Резкий неприятный запах отделяемого из половых органов;
• • Наличие кровянистых выделений после сексуального контакта.

Обнаружение плоской кондиломы в гинекологии считается признаком хронической патологии, вызывающей изменения в верхнем эпителиальном слое. В этом случае визуальная диагностика затруднена, в связи с чем, для выяснения злокачественности процесса пациентке назначается гистологическое исследование.

Для выявления вируса папилломы человека учеными был разработан тест (специальное цитологическое исследование мазка). Благодаря ему проводится ранняя диагностика предракового состояния, после чего определяются со способом хирургического лечения. Также достоверным методом исследования является кольпоскопия шейки матки (методика, предусматривающая тщательное изучение поверхности шейки при помощи специального микроскопа). В том случае, когда в процессе осмотра шейки матки с применением зеркал и расширенной кольпоскопии обнаруживается лейкоплакия и эктопия, это считается обязательным показанием для обследования пациентки на ВПЧ. Главная роль в диагностике папилломавирусной инфекции на сегодняшний день отводится методу ПЦР (полимеразной цепной реакции), который позволяет идентифицировать отдельные типы вируса.

Новый способ диагностики папилломавирусной инфекции, провоцирующей развитие папиллом и генитальных кондилом, является иммунофлюоресцентный анализ (определение онкобелка Е7 в цервикальном материале).

? Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки — это нарушение слоистости и атипия клеток среднего и базального слоя, без вовлечения в процесс поверхностного слоя. Является предраковым состоянием.

Термин «дисплазия» впервые был предложен в 1953 году для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений. Дисплазия шейки матки считается устаревшим названием цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН).

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 40 миллионов женщин в мире имеют цервикальную интраэпителиальную неоплазию, три четверти из них — I степени, остальные II и III степени, но обнаруживается чаще цервикальную интраэпителиальную неоплазию II степени. В половине случаев цервикальная интраэпителиальная неоплазия переходит в рак, поэтому диагностика этого заболевания на ранней стадии очень важна для предотвращения развития злокачественной опухоли.

Более чем 99% случаев дисплазия шейки матки вызвана вирусом папилломы человека (HPV). HPV или ВПЧ очень распространен: риск в течение жизни заразиться через половой контакт составляет 95%.

Дисплазия шейки матки обнаруживается у женщин около 35 лет, но средний возраст заболевших «молодеет» с каждым годом. Для перехода ЦИН в рак требуется время, иногда это несколько лет, в течение которых проведение адекватной терапии, с небольшим хирургическим вмешательством и обязательным противовирусным лечением спасают женщине жизнь.

Этиология

Причина возникновения предрака и рака шейки матки— вирус папиломы человека. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев рака шейки матки. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести. Возбудитель папилломавирусной инфекции (ПВИ) — вирус папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, подробно описано около 80 типов. Из всех идентифицированных типов 34 поражают аногенитальную область. Онкогенный потенциал ВПЧ существенно варьирует. По способности инициировать неопластические изменения и рак ВПЧ условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ «низкого» риска (6, 11, 42, 43, 44) — причина остроконечных кондилом, их часто выделяют при ЦИН I ст. и ЦИН II ст. Типы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68) обнаруживают при ЦИН II-III степени. Типы 31, 33, 35, 51 и 52 некоторые авторы называют «промежуточными». Остальные типы не включены в классификацию, потому что чётко нельзя проследить их явную принадлежность к одному из этих классов.

Патогенез

Критический фактор в патогенезе ЦИН и рака шейки матки — инфицирование ВПЧ. В процессе дисплазии происходит множество изменений слоев в стенке шейки матки. Дисплазию принято делить на три степени, в зависимости от морфологических изменений в структуре шейки. В представленной ниже таблице представлена классификация дисплазий по морфологическому признаку:

шейка матка дисплазия предраковый.

Диагностика дисплазии шейки матки

Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:

• • осмотра шейки матки при помощи влагалищных зеркал — с целью обнаружения видимых глазом, клинически выраженных форм дисплазии (изменение окраски слизистой, блеск вокруг наружного зева, пятна, разрастание эпителия и др.);
• • кольпоскопии — осмотра шейки матки кольпоскопом — оптическим аппаратом, увеличивающим изображение более чем в 10 раз и одновременное проведение диагностических проб — обработки шейки матки раствором Люголя и уксусной кислоты;
• • цитологического исследования ПАП-мазка — при дисплазии шейки матки исследование под микроскопом соскоба, полученного с разных участков, позволяет выявить атипичные клетки. Также с помощью ПАП-мазка обнаруживаются клетки-маркеры папилломавирусной инфекции, имеющие сморщенные ядра и ободок, являющиеся местом локализации вируса папилломы человека;
• • гистологического исследования биоптата — фрагмента ткани, взятого в ходе биопсии шейки матки из зоны, подозрительной на дисплазию. Является наиболее информативным методом выявления дисплазии шейки матки;
• • иммунологических ПЦР-методов — для выявления ВПЧ-инфекции, установления штаммов вируса и вирусной нагрузки (концентрации вируса папилломы в организме). Выявление наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ позволяет определить выбор метода лечения и тактику ведения пациентки с дисплазией шейки матки.

Клиническая картина

Сама по себе дисплазия практически никак не проявляется и не дает никакой клинической картины. Примерно у 10% женщин наблюдается скрытое течение дисплазии. Куда больше случаев подключения к дисплазии микробной инфекции, которая вызывает патологические симптомы, похожие на симптомы кольпита или цервицита: зуд или жжение, различные выделения из половых путей, имеющих различную консистенцию, запах, цвет, в редких случаях с примесью крови (после полового акта, использования тампонов и т. д.).

Практически всегда отсутствуют болевые ощущения при дисплазии эпителия шейки матки. В большинстве случаев дисплазия может самостоятельно регрессировать, в зависимости от улучшения состояния организма и иммунной системы в целом, так и прогрессировать. Дисплазия часто протекает в совокупности с такими заболеваниями, как хламидиоз, гонорея, кондиломы остроконечные влагалища, вульвы, заднего прохода.