Результаты инструментальных исследований

ЭКГ (04.03.2015).

Заключение

: ритм синусовый, ЧСС 76 в минуту, ЭОС нормальная.

Рентгеноскопия органов грудной полости. Рентген исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.(03.03.2015):

Заключение

: Органических изменений в желудке, пищеводе и ДПК не выявлено. Недостаточность пилорического жома, бульбогастральный рефлюкс.

Колоноскопия (05.03.2015):

Заключение

: Дивертикулез сигмовидного отдела ободочной кишки с выраженным дивертикулитом. Дивертикул поперечного отдела.

Эзофагогастродуоденоскопия (27.02.2015):

Заключение

: Зеркальные язвы луковицы ДПК. Рубцово — язвенная деформация луковицы ДПК. Хронический дистальный рефлюкс — эзофагит. Аксиальная грыжа 1 ст. Хронический гастрит. Недостаточность кардии, ДГР.

Клинический диагноз и его обоснование

Заключительный клинический диагноз:

Основной: Мелколобулярный цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита в стадии умеренных клинических проявлений, минимальной степени активности, средней тяжести, критерий тяжести — класс, А по Чайлд-Пью. Синдром печеночно-клеточной недостаточности I степени.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии с явлениями гиперспленизма.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит вне обострения с неуточненным типом секреции, хеликобактер не уточнен. ГЭРБ. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, монотонное течение. Полип желчного пузыря. Хронический вторичный панкреатит в стадии субкомпенсации. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени тяжести, риск 3. Беременность 12 недель.

Предварительный диагноз подтвержден и дополнен благодаря лабораторным и инструментальным методам исследования.

По результатам лабораторных исследований выявлено:

• -синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина — 55,7%);
• -гиперспленизм (тромбоцитопения — 170*10⁹/л, повышение уровня непрямого билирубина — 23,7 мкмоль/л, снижение альбумина — 55,7%, повышение гамма-ГТ — 157 ед/л, ускорение СОЭ — 31 мм/ч.
• -иммуновоспалительный синдром (повышение гамма-глобулинов — 22,2%, лейкоцитоз — 10,0*10⁹/л, нейтрофильный регенеративный сдвиг вправо, ускорение СОЭ — 31 мм/ч).

По результатам инструментальных методов выявлено:

В 2006 и 2010 годах — лапароскопическая биопсия печени — верифицирован мелколобулярный цирроз печени высокой степени активности в исходе аутоиммунного гепатита.

УЗИ, КТ (2010г.): гепатоспленомегалия, ЖКБ.

КТ(2013г.): признаки цирроза, гепатоспленомегалия, ЖКБ, расширение селезеночной вены.

УЗИ органов брюшной полости (13.03.2015г.) В скобках указаны нормальные значения.

Печень не увеличена. Толщина правой доли 118 мм (до 125 мм), левой — 61 мм (до 60 мм), хвостатой — 20 мм (до 30 мм), КВР 150 мм (до 150 мм). Контур неровный, структура среднезернистая, неоднородная. Эхогенная плотность умеренно увеличена. Звукопроводимость не изменена. Очаговых образований нет. Усилен фиброзный компонент. Воротная вена 1,2 см (до 1,4 см). НПВ 1,7 (до 2,5 см). Гепатохоледох 5 мм (до 6−8 мм).

Желчный пузырь. Размеры: 76*34 мм. Форма грушевидная, стенка уплотнена, не утолщена. Имеются включения в полости желчного пузыря.

Поджелудочная железа не увеличена. Головка 3,0 см, тело 2,0 см, хвост 2,6 см. Контур неровный. Структура неоднородная. Эхогенная плотность умеренно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований нет.

Селезенка увеличена — 133*52 мм. Контур ровный, структура однородная.

Дополнительные данные: жидкости в брюшной полости нет.

Заключение

: Диффузные изменения печени, усилен фиброзный компонент, увеличение селезенки.

Критерий тяжести по Чайлд-Пью — А — установлен по результату биохимического анализа крови (общий билирубин — 24,7 мкмоль/л).