Профилактика. 
Современные принципы интенсивной терапии эклампсии

Проводят с целью исключить развитие тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска и в период ремиссии после выписки их из стационара.

К группе высокого риска развития гестоза относят:

• ? экстрагенитальную патологию;
• ? многоплодие;
• ? наличие гестоза в предыдущие беременности;
• ? возраст моложе 17 лет и старше 30 лет.

Профилактический комплекс включает диету, режим «stronged rest», витамины, фитосборы с седативным эффектом и механизмом, улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, а также лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.

Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110−120 г/сут), жиров (75−80 г), углеводов (350−400 г), витаминов, минеральных веществ. Используют умеренно подсоленные продукты, исключают острые и жирные блюда, вызывающие жажду. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сут).

Напиток приготовлен на основе моркови, белокочанной капусты, столовой свеклы. Он содержит углеводы, витамины, аминокислоты, живые лактобациллы штамма J. plantarum 8PA — 3,0 и обладает антиоксидантным свойством, воздействуя на различные обменные процессы. Напиток применяют курсами (3−4 курса) по 14 дней. Количество жидкости у беременных группы риска ограничивают до 1300−1500 мл, соли — до 6−8 г/сут.

Дозированный постельный режима «stronged rest» способствует снижению ОПСС, увеличению ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно-плацентарного кровообращения; это важное немедикаментозное мероприятие. Метод состоит в пребывании беременных в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 ч, в часы, соответствующие повышенным пикам артериального давления.

Все беременные должны получать витамины. Назначают витаминные фитосборы или витамины в таблетках.

Необходим прием препаратов кальция в суточной дозе до 2000 мг [лучше всасывается сочетание карбоната кальция (кальция 500 мг) и витамин D.

В профилактический комплекс вводят фитосборы:

• 1. седативные (валерианы корневищ настой по 30 мл 3 раза в день или таблетки по 1−2 таблетки 3 раза в день, пустырника траву настоя по 30 мл 3−4 раза в день), сборы успокоительные по ½ столовой ложки 3 раза в день;
• 2. улучшающие функцию почек («Почечный чай», березы почки, толокнянки листья, брусники листья, кукурузных рыбец экстракт, хвоща полевого трава, цветки василька синего), «Фитолизин»;
• 3. нормализующие сосудистый тонус (боярышника цветки, плоды, экстракт).

Фитосборы обладают седативным, спазмолитическим, иммунномодули-рующим, противовоспалительным, антимикробным, легким мочегонным и многими другими положительными действиями и предназначен для беременных женщин с преимущественным преобладанием нарушения сна, обусловленного хроническим стрессирующим фактором, а также для беременных, имеющих хронические очаги инфекции и состояние иммунодефицита.

Учитывая, что на ранних этапах развития гестоза важное значение имеет повышение тонуса сосудов, в профилактический комплекс включают спазмолитики (аминофиллин по 1 таблетке 2 раза в сутки, папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки, дротаверин по 1 таблетке 3 раза в сутки и т. д.).

Для нормализации клеточного метаболизма микроэлементов используют калия и магния аспарагинат по 1 таблетке 3 раза в сутки и другие препараты, содержащие микроэлементы.

Для стабилизации микроциркуляции в профилактический комплекс включают один из дезагрегантов (пентоксифиллин по 1 таблетке 3 раза в сутки, дипиридамол по 2 таблетки 3 раза в сутки) или ацетилсалициловую кислоту по 60 мг/сут ежедневно в 1-й половине дня после еды. Дипиридамол разрешен к применению на всех сроках беременности, в том числе на самых ранних. Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты — повышенная чувствительность к салицилатам, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения свертывающей системы крови, кровотечения в анамнезе.

С учетом важности перекисного окисления липидов в инициации гестоза для его нормализации в профилактический комплекс вводят один из антиоксидантов: витамин Е (300 мг/сут), аскорбиновую кислоту (100 мг/сут), глутаминовую кислоту (3 г/сут), фолиевую кислоту.

Для восстановления структурно-функциональных свойств клеточных мембран применяют мембраностабилизаторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в сутки и пищевую добавку омега-3 триглицериды [20%] по 1 капсуле 1−2 раза в сутки.

Для нормализации гемостатических свойств крови применяют низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция, который назначают ежедневно однократно по 0,3 мл (280 МЕ). Показания к применению низкомолекулярного гепарина: наличие растворимых комплексов фибриногена, снижение АЧТВ менее 20 с, гиперфибриногенемия, снижение эндогенного гепарина ниже 0,07 ЕД/мл, антитромбина III ниже 75%. Надропарин кальция применяют с 16-й нед гестации. Лечение проводят курсами, длительность его составляет 3−4 нед. Надропарин кальция применяют под контролем времени свертывания крови, которое не должно повышаться более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным. Противопоказания к применению надропарина кальция во время беременности те же, что и в общей патологии.

Профилактические мероприятия проводят на фоне лечения экстрагенитальной патологии по показаниям.

Профилактику тяжелых форм гестоза начинают с 8−9-й недгестации.

Профилактические мероприятия проводят поэтапно с учетом фоновой патологии:

• ? с 8−9-й нед всем беременным, входящим в группу риска, назначают соответствующую диету, режим «Вed rest», комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии;
• ? с 16−17-й нед пациенткам с хроническим холециститом, холангитом, нарушением жирового обмена I-II степени дополнительно в профилактический комплекс добавляют фитосборы: растительные сборы с седативным и улучшающим функцию печени и почек механизмом;
• ? с 16−17-й нед пациенткам с гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, нарушением жирового обмена II-III степени, эндокринопатиями, сочетанной экстрагенитальной патологией дополнительно к предыдущим мероприятиям включают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы.

У беременных группы риска профилактические мероприятия необходимо проводить постоянно. Фитосборы и метаболические препараты, чередуя, назначают постоянно. На их фоне дезагреганты или антикоагулянты, мембраностабилизаторы совместно с антиоксидантами применяют курсами по 30 дней с перерывом в 7−10 дней.

Аналогичные мероприятия проводят одновременно с целью профилактики рецидива гестоза у беременных после выписки из родильного дома.

При появлении начальных клинических симптомов гестоза необходима госпитализация и лечение в стационарных условиях.

Несмотря на интенсивное изучение патофизиологии гестоза, до настоящего времени нет научно обоснованных данных об этиологии заболевания, что не позволяет разработать эффективные методы профилактики и лечения гестоза. Однако динамическое наблюдение, последовательная комплексная терапия и своевременное родоразрешение позволяют получить положительные результаты. 10].

Своевременная диагностика, адекватная терапия и госпитализация так же является профилактикой тяжелых форм гестоза и соответственно профилактикой эклампсии.

Показания к госпитализации и тактика акушерки на дородовом этапе При отеках беременных 1-й степени возможно проведение терапии без госпитализации. Женщине назначаются:

• 1. седативная терапия (фитосборы);
• 2. диета со сниженным количеством соли или без соли, без ограничения жидкости;
• 3. разгрузочные дни (яблочный, творожный и др.) с контролем на следующий день;
• 4. прогулки на свежем воздухе;
• 5. растительные сборы с мочегонным эффектом;
• 6. витамины С и Е;
• 7. препараты магния.

При обнаружении АГ и протеинурии:

• ? повторно через 30 мин и более измерить АД на обеих руках, чтобы
• ? удостовериться, что его повышение не связано с волнением женщины;
• ? исключить инфекцию нижних отделов половых путей как источник протеинурии;
• ? собрать повторный анализ мочи (в настоящее время считается, что наиболее информативен и достоверен суточный анализ мочи на белок).

Нарастание отеков на фоне терапии в течение 10 дней, гестоз легкой и средней степени тяжести являются показанием к направлению беременной в стационар.

В стационаре необходимы консультативные осмотры терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста. Нарушение мозгового кровообращения при гестозе обычно рано находит отражение в офтальмоскопической картине при исследовании глазного дна в форме спазма артерий сетчатки (ангиопатия), приводящего к расстройству кровообращения сетчатки и перекапиллярному отёку. Если наряду со значительным и стойким спазмом сосудов сетчатки на её периферии определяют отёчность и тёмные полосы, то это свидетельствует о высоком риске отслойки сетчатки.

Акушерке необходимо:

• 1. написать направление в отделение патологии беременных;
• 2. провести беседу с беременной о необходимости лечения данного осложнения;
• 3. проконтролировать на следующий день факт госпитализации. В стационаре назначаются наблюдение и терапия:
• 4. биохимия крови с маркерами патологии печени еженедельно;
• 5. УЗИ еженедельно;
• 6. контроль двигательной активности плода (kick-count test) — ежедневно;
• 7. нестрессовый тест плода еженедельно;
• 8. бессолевая диета при отеках;
• 9. ежедневный контроль белка в моче и АД;
• 10. дневной отдых в постели;
• 11. гипотензивные и седативные средства по показаниям.

Беременная и родильница с признаками тяжелого гестоза и преэклампсии подлежит немедленной госпитализации в перинатальный центр или акушерский стационар с реанимационным отделением для выхаживания недоношенных новорожденных машиной скорой помощи со специализированной бригадой (реанимационной) после стабилизации состояния на месте.

Наиболее частыми ошибками при лечении тяжелых форм гестоза являются:

_недооценка тяжести состояния;

_неадекватная терапия и/или ее несвоевременная реализация;

_бесконтрольная инфузионно-трансфузионная терапия, которая способствует гипергидратации;

_неправильная тактика родоразрешения.

_ ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях; _неполноценная профилактика кровотечения.