Данные объективного обследования больного (Status praesens)

1. Общее исследование Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Настроение спокойное. Внешний вид соответствует возрасту по паспортным данным. Температура тела 36,8 ⁰С (по данным температурного листа).

Телосложение правильное. Рост — средний. Тип конституции — гиперстенический. Походка свободная. Осанка сутулая.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв, высыпаний, расчесов, рубцов, шелушения, варикозного расширения вен не обнаружено. Ногти миндалевидной формы, прозрачные.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина кожной складки на уровне VII — VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями около 2,0 см; опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические и локальные отеки отсутствуют.

2. Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, не деформирована, нади подключичные ямки развиты умеренно, расположены симметрично, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки, расположены симметрично. Эпигастральный угол около 90⁰. Межреберные промежутки сглажены. Тип дыхания — брюшной, частота дыхания 18 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный, обе половины грудной клетки принимают участие в дыхании, участие дополнительной дыхательной мускулатуры при вдохе не отмечается. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Вспомогательные мышцы участия в дыхании не принимают. Наблюдается одышка смешанного типа после незначительной физической нагрузки.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации болезненность не выявлена. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия. Справа между 3-м и 4-м ребром по среднеключичной линии определяется притупленный звук за счет относительной печеночной тупости. Слева над пространством Траубе — тимпанический звук за счет прилегающего к диафрагме желудка, дно которого заполнено воздухом. Над остальной поверхностью легких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких по передней поверхности на 3,5 см выше ключицы с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига соответствует норме — справа и слева по 7 см.

Таблица 1 Границы нижнего края легких.

Таблица 2 Подвижность нижнего края легких.

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное на симметричных участках легких с обеих сторон. Бронхофония проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; умеренная. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

3. Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Пульс на артериях тыла стопы симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицит пульса не определяется Частота пульса 82 удара в минуту. Пульсация периферических сосудов отсутствует. Извитость височной артерии, симптом червячка, пляска каротид, положительный венный пульс, капиллярной пульс, воротник Стокса, наличие патологических пульсаций не наблюдается.

Осмотр области сердца.

Визуально область сердца не изменена. Сердечный «горб» отсутствует. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, патологической пульсации в области сердца, надчревья не выявлено.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ширина около 2 см, высокий, резистентный. При пальпации области сердца сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыкания», «молоточков» не определяются. Зоны гиперальгезии над областью сердца не выявляются.

Таблица 3 Перкуссия сердца.

Поперечник сердца равен 15 см.

Длинник сердца равен 16 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологических шумов не выявлено.

4. Пищеварительная система.

Осмотр полости рта.

Язык розовый, влажный, без налёта, отпечатков зубов на краях языка, увеличения языка и язв на его поверхности не определяется. Вставных зубов нет, отмечается кариес двух нижних коренных зубов. Слизистая оболочка полости рта чистая, нормальной окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений, трещин, изъязвлений, налётов не определяется, запах изо рта не отмечается. Слизистая зева блестящая, красной окраски. Миндалины нормального цвета, не увеличены (не выходят за передние дужки), налета нет. Мягкое и твёрдое нёбо, задняя стенка глотки бледно-розовой окраски. Изъязвлений, налётов на слизистой зева не обнаружено.

Осмотр живота.

Живот овальной формы, не вздут, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, правая и левая половина живота симметричны, пупок втянут. Патологических выпячиваний, видимой перистальтики, расширения подкожных вен не наблюдается. Пульсация печени отсутствует, сосудистых звездочек нет.

Пальпация живота.

1. Ориентировочная поверхностная пальпация.

При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота не определяется.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Расхождение прямых мышц живота, узлы, грыжи, опухоли, флюктуация при пальпации не обнаружены. Пупочное кольцо не расширено.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация.

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3−4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, с небольшим расширением книзу. Пассивная подвижность 1−2 см. Протяженность 1−2 см., толщина около 4 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде гладкого, безболезненного, не урчащего цилиндра умеренной плотности, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 -1,5 см.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, не урчащего, умеренно плотной консистенции цилиндра, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 -1,5 см. Болезненность не выявляется.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Желудок и привратник: Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде валика, мягкого, эластичного, располагающегося по обе стороны от позвоночника. Пилорический отдел и малая кривизна не пальпируются.

Поджелудочную железу пропальпировать не удалось.

Диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Перкуссия живота.

Определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Методами ориентировочной перкуссии и флуктуации свободной жидкости в брюшной полости не обнаруживается. Размеры пространства Траубе: длина — 9 см, ширина — 5,5 см.

Перкуссия селезенки: размеры селезенки — длина — 6 см, поперечник — 4 см.

Аускультация живота.

Кишечная перистальтика умеренная. Шум трения брюшины отсутствует.

5. Печень и желчные пути Осмотр.

Пульсация печени, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не определяется.

Пальпация.

Диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется. Методом баллотирования симптом «плавающей льдинки» выявить не удалось.

Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный). Пальпации проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Захарьина, Кера, Василенко, Ортнера, Мюсси — Георгиевского отрицательны.

Таблица 4 Перкуссия.

6. Селезенка.

При осмотре левое подреберье не деформировано. Селезенку пропальпировать не удалось. Перкуссия: размеры селезенки — длинник — 7 см, поперечник — 4 см.

7. Система органов мочеобразования и выделения.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в мочеточниковых точках не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5−6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез — 1,5−2,0 л.

8. Кроветворная система.

Затылочные, подчелюстные, шейные, нади подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, плотно-эластической консистенции, не спаены друг с другом и с подлежащими тканями. Болезненности при поколачивании по плоским костям (грудина, крылья подвздошных костей) не выявлено.

9. Эндокринная система.

Конфигурация передней области шеи визуально не изменена, пальпаторно щитовидная железа не увеличена, болезненных ощущений при пальпации не отмечается. Тремора пальцев рук не наблюдается. Нарушение роста, акромегалии не отмечается. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны. Экзофтальма нет. Симптомы Еллинека и Дальримпля также отрицательны. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Другой патологии со стороны эндокринной системы не отмечается.

10. Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Больной контактен. Тип нервной системы — преимущественно сангвиник. Поведение больного адекватное, больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Сон не нарушен. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Слух и зрение снижены в пределах нормы. Ресничный, корнеальный, глоточный, подошвенный, сухожильный рефлексы живые, симметричные, патологических рефлексов не выявлено. Парезы, параличи отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Характер дермографизма красный. Менингиальные симптомы: симптом ригидности затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева, симптом Менделя у больного не выявлены.

11. Опорно-двигательная система.

Определяется не резко выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника вправо. Отмечается болезненность при поколачивании по остистым отросткам и паравертебральным точкам в грудном отделе позвоночника.

Развитие мышечной системы нормальное. Мышечный тонус сохранен, мышечная сила в пределах нормы (по 5 баллов справа и слева). Контрактур, атрофий и болезненности не отмечается.

Суставы: изменение окраски кожных покровов над суставами и их конфигурации не отмечается, болезненности при ощупывании не наблюдается, движения в суставах активные, свободные, в полном объеме. Хруста и флуктуации в суставах не отмечается.

Кости: деформации костей, болезненности при пальпации и поколачивании по костям (кроме грудного отдела позвоночника) не определяется.

Status localis.

VIS OD = 0,6 с корр.

VIS OS = 1,0 с корр.